Cromoendoscopía y Endoscopía de Magnificación (Chromoendoscopy and  Magnifying Endoscopy)

Nueva técnica en el tratamiento de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente y Cáncer de Laringe (New technique for treating Recurrent Respiratory Papillomatosis and Laryngeal Cancer)

Journal of Voice. Chromoendoscopy associated with endoscopic laryngeal surgery: a new technique for treating recurrent respiratory papillomatosis. 2014 Nov;28(6):822-9

 

La videocromoendoscopía como técnica endoscópica diagnóstica para lesiones en vía aérea superior fue diseñada e introducida por primera vez a nivel mundial por los Dres Rey Caro. Siendo los pioneros, no hay antecedentes de su uso en Otorrinolaringología o Neumonología en la bibliografía mundial.
Los Derechos de Autor y propiedad intelectual correspondientes a los Dres. Rey Caro están protegidos mediante su publicación en Journal of Voice, Official Journal of The Voice Foundation y mediante depósito en custodia en la Dirección Nacional del Derecho de Autor (DNA), en Buenos Aires, Argentina. La necesidad de identificar lesiones y sus márgenes hizo que desarrolláramos este método de tinción basado en el uso del Indigo Carmín.

Qué es la Cromoendoscopía?

La cromoendoscopía es una técnica que se basa en la aplicación de tinciones para valorar los cambios epiteliales, las características del tejido y mejorar el diagnóstico de lesiones de la vía aérea superior durante la endoscopía. Se utiliza el colorante de contraste Indigo Carmín instilado sobre la superficie mucosa previo a observar. El colorante resalta las irregularidades de mucosa, delinea las lesiones neoplásicas superficiales y crea un efecto tridimensional sobre la superficie mucosa.

Métodos de tinción en endoscopía

Existen distintos métodos de tinción en endoscopía, entre los cuales podemos enumerar a los métodos de absorción, métodos de contraste y métodos de reacción. Basamos nuestras investigaciones en el método de contraste que utiliza como colorante al índigo carmín.  La forma de aplicación es mediante instilación sobre la superficie mucosa de la laringe, o mediante la deglución del colorante para el exámen de la orofaringe. El índigo carmín no reacciona con la célula epitelial y no es absorbida por la misma. Actúa por relleno de las depresiones de la mucosa resaltando la anatomía superficial. El índigo Carmín tiene color azul y el preparado comercial  es un polvo que se debe diluir en solución fisiológica hasta una concentración aproximada del 0.4% al 0.5%. Utilizamos este método desde el año 2005 para el tratamiento de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente, enfermedad ocasionada por el virus del papiloma humano (HPV), el cáncer de laringe, lesiones preneoplásicas y todo tipo de lesiones benignas de laringe. Dos años después, publicamos los primeros resultados de su utilización en Papilomatosis Laríngea y Cáncer de Laringe, siendo acreedores del “Premio Juan Carlos Arauz” al mejor trabajo científico en el IX Congreso Argentino de Otorrinolaringología y Fonoaudiología Pediátrica. III Encuentro IAPO en mayo de 2007. El presente trabajo es original y es la primera vez que se utiliza Cromoendoscopía como método endoscópico en Otorrinolaringología, no encontrándose antecedentes previos en la literatura internacional sobre  su uso en la especialidad.

Cómo se utiliza el Indigo Carmín para una Cromoendoscopía?

Para la realización de la cromoendoscopía en laringe y tráquea durante la cirugía, el paciente debe estar bajo anestesia general e intubado. Posteriormente se coloca el laringoscopio autoestático para la exposición de la laringe. Acto seguido se debe realizar el lavado de la superficie mucosa con una solución de N-acetilcisteína con aguja fina de microcirugía y jeringa de 20cc. Este lavado es esencial para remover el moco o restos de sangre depositados sobre la superficie mucosa y permitir que el colorante se introduzca en los intersticios e irregularidades de la mucosa. Posterior al lavado se instila aproximadamente 2cc de solución de Indigo Carmin al 0.5% y se eliminan restos del colorante con aspirador de punta roma. Para la visualización, se utilizan endoscopios rígidos de 4mm de díametro y diferente longitud, conectados a una cámara de alta definición (HDTV), preferentemente con fuente de luz halógena de 250 watts.

Ventajas de la Cromoendoscopía

Para que sirve la cromoendoscopía? La principal utilidad de la cromoendoscopía se enumera en el siguiente cuadro:

1. Detecta lesiones no observadas por exámenes preoperatorios endoscópicos.
2. Demarca con precisión los bordes de la lesión.
3. Permite preservar  mucosa sana durante la cirugía al diferenciar tejido indemne del enfermo.
4. Caracteriza la lesión neoplásica vs. no neoplásica y analiza la arquitectura de los papilomas (patrón papilar).
5. Control intraoperatorio de patología residual.

La cromoendoscopía nos permitió modificar el rumbo de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente (HPV), detectando lesiones que pasaban desapercibidas en los estudios endoscópicos en consultorio e intraoperatorios y además logrando delimitar con precisión el sitio de la infección. En una visión cercana, los papilomas laríngeos (verrugas por HPV) aparecen como masas sésiles separadas, de diferentes tamaños, como una manta cubriendo la endolaringe. Con Cromoendoscopía es posible visualizar bajo visión endoscópica la extensión exacta de la lesión y sus márgenes. La visión directa y la microscopía, durante la cirugía del papiloma en laringe o tráquea, muchas veces no son suficientes para detectar lesiones superficiales o de pequeño tamaño como sucede por ejemplo en los estadios iniciales de la infección por papilomavirus. Es por ello que proponemos el uso de la cromoendoscopía intraoperatoria como método novedoso y valioso en el abordaje del papiloma. Este método también permite diferenciar correctamente la lesión a tratar ya que, por contraste, pone de manifiesto el límite macroscópico exacto de ésta promoviendo su control local, la  máxima preservación de las estructuras de las cuerdas vocales mejorando los resultados funcionales postquirúrgicos.

En la papilomatosis de laringe no es infrecuente observar lesiones pequeñas aisladas del resto a nivel de la región supraglótica (epiglotis,  repliegue aritenoepiglóticos, etc.) y en faringe (base de lengua y paredes faríngeas). Su detección oportuna disminuye las chances de que la enfermedad se disemine y se pierda la posibilidad del control total. Por ejemplo  lesiones verrugosas incipientes se evidencian generalmente como elevaciones de la mucosa o áreas eritematosas bajo la visión del microscopio; si tales lesiones son detectadas, el próximo paso es realizar la tinción de contraste. Si una lesión de menos de 3mm es claramente demarcada, con patrón papilar en su superficie, se procede a su extirpación. Haciendo uso de la magnificación que poseen los endoscopios rígidos  se puede estudiar la  lesión mediante el análisis de la arquitectura superficial de la mucosa y así llegar a sospechar la presencia de malignidad. La cromoendoscopía aplicada a la papilomatosis respiratoria recurrente permite el estudio del patrón papilar de los papilomas,  posibilitando en un futuro la identificación de diferentes tipos de virus de acuerdo a su morfología.

Cromoendoscopía en consultorio para detección de lesiones por HPV en cavidad oral y faringe©

En consultorio es posible utilizar la cromoendoscopía para la detección de lesiones de HPV en orofaringe, especialmente en paladar blando y amígdalas, sitio frecuente de instalación de la verruga. La cromoendoscopia de orofaringe se realiza simplemente solicitándole al paciente que degluta un trago de la solución de índigo carmín y posteriormente se visualiza con endoscopios rígidos de alta definición de 0° o 30° (fotos 5a y 5b).

Verruga de HPV en amígdala izquierda. El índigo Carmín permite observar los accidentes del relieve de la faringe y la forma y extension de las lesiones encontradas. De esta manera mediante la tinción de contraste ponemos en evidencia elementos que no corresponden a la anatomía normal, como lo es en este caso una verruga por HPV.

Cromoendoscopía en paciente con HPV y reflujo gastroesofágico©

En la papilomatosis respiratoria recurrente es fundamental la detección y tratamiento oportuno de afecciones inflamatorias crónicas de la laringe como el reflujo gastroesofágico (también conocido como reflujo laringo-faríngeo). La inflamación producida por el volcamiento del contenido gástrico desde el esófago a la larínge provoca, según nuestra experiencia, el empeoramiento de la enfermedad e incluso podría ser uno de los factores predisponentes por el cual el virus se instalaría en la mucosa laríngea. La cromoendoscopía sensibiliza los cambios provocados por la inflamación recurrente de los líquidos gástricos o intestinales sobre la región posterior de la laringe. Estos cambios pueden observarse como múltiples formaciones de pliegues mucosos y surcos entre los pliegues donde el índigo carmín se deposita mostrando los canales a traves de los cuales las secreciones faríngeas logran acceder a la laringe inflamándola (fotos 9 a,b,c,d,e,f).

Cromoendoscopía y Magnificación

Mediante una cartilla de resolución microscópica, el Test Chart USAF 1951,  es posible dimensionar el tamaño de lesiones que se pueden observar con magnificación. žLos endoscopios rígidos tienen excelente calidad de imágen y capacidad de magnificación de hasta 150x si el zoom de la cámara endoscópica está ajustado al máximo, esto permite observar lesiones menores a 1 milímetro con buena definición. La observación del eje vascular papilar intraepitelial es de trascendencia en el diagnóstico tanto de lesiones malignas como benignas.

Haciendo uso de la magnificación que poseen los endoscopios rígidos se puede estudiar la lesión mediante el análisis de la arquitectura superficial de la mucosa y así llegar a sospechar la presencia de malignidad. La cromoendoscopía aplicada a la papilomatosis respiratoria recurrente permite el estudio del patrón papilar de los papilomas, posibilitando en un futuro la identificación de diferentes tipos de virus de acuerdo a su morfología. Consideramos a la Cromoendoscopía asociada a Magnificación como un método superador para la visualización de los patrones vasculares de las lesiones superficiales mediante la visualización a gran aumento de las características de la superficie mucosa. Permite sospechar y hacer «diagnóstico in vivo» mediante una «biopsia óptica» de lesiones neoplásicas. Para su realización el endoscopio debe estar a milímetros de la superficie mucosa y se adapta el foco de la cámara al máximo del zoom posible.

Cromoendoscopía en el Cáncer de Laringe©

Durante la cirugía, con cromoendoscopía se puede realizar diagnóstico diferencial entre carcinoma y papilomatosis respiratoria recurrente mediante el análisis de la arquitectura superficial del tumor, pudiendo observar en el cáncer, una desorganización de superficie, sin surcos ni vellosidades y áreas leucoplásicas con pérdida del patrón papilomatoso lo que conduce a la presunción histológica in vivo de malignidad. El diagnóstico de carcinoma glótico es confirmado posteriormente por anatomía patológica.

La observación detallada de los límites quirúrgicos y el aspecto de la mucosa circundante a la lesión son de vital importancia para tomar decisiones quirúrgicas adecuadas para promover una resección completa de las lesiones cancerígenas y respetar las áreas sanas, indemnes o libres de lesión. Todo ello contribuye a que en la actualidad, sea muy factible curar un cáncer temprano de cuerdas vocales, preservar al órgano afectado y devolverle la voz al paciente sin secuelas. El concepto de cirugía conservadora en tumores tempranos de laringe adquiere con la cromoendoscopía un lugar relevante, siendo un gran avance tecnológico y terapéutico en el tratamiento de lesiones benignas y malignas de laringe.

 

VIDEOCROMOENDOSCOPIA EN ALTERACIONES ESTRUCTURALES MINIMAS (AEM) DE LA COBERTURA MUCOSA DE LAS CUERDAS VOCALES©

Las Alteraciones Estructurales Mínimas de las cuerdas vocales fueron definidas por el Otorrinolaringólogo Brasileño Paulo Pontes como pequeñas alteraciones en la conformación de las cuerdas vocales que incluyen, desde simples variaciones anatómicas, hasta malformaciones menores con poco impacto en la voz.
Las AEM se clasifican de la siguiente manera
1- Asimetrías laríngeas.
2- Desvíos en la proporción glótica.
3- Alteraciones estructurales mínimas de la cubierta de las cuerdas vocales (AEMC).

Alteraciones estructurales mínimas de la cubierta de las cuerdas vocales (AEMC).

El diagnóstico de las Alteraciones Estructurales Mínimas (AEM) de la laringe suele ser dificultoso, en especial cuando trata de las alteraciones de la cubierta mucosa de las cuerdas vocales tales como surcos, surcos bolsa o puentes. Muchas de estas alteraciones pueden pasar desapercibidas durante los estudios endoscópicos de alta definición y aún bajo la luz estroboscópica. La interrupción de la regularidad de la cobertura mucosa de la cuerda vocal, ya sea congénita o adquirida, puede ser claramente puesta de manifiesto mediante la instilación sobre la superficie mucosa de un colorante de contraste como el Indigo Carmín. Este una vez instilado muestra tridimensionalmente las irregularidades de la cobertura mucosa permitiendo sospechar y diagnosticar con certeza cierto tipo de disfonías «sin causa aparente» como las asociadas a las AEM. La cromoendoscopía laríngea puede realizarse en consultorio bajo anestesia local o bien en quirófano bajo anestesia general. Es un procedimiento de bajo riesgo y costo para el paciente y abre una nueva posibilidad diagnóstica para aquellas disfonías crónicas de difícil diagnóstico. Este método innovador, que se caracteriza por la simpleza y sencillez de su aplicación, puede ser utilizado tanto con endoscopios rígidos como flexibles. Es importante destacar que muchas AEM son diagnosticadas tardíamente en quirófano, asociadas a lesiones secundarias como pólipos o várices circundantes. El diagnóstico precoz en consultorio mediante cromoendoscopía, sería esencial en el abordaje terapéutico médico y foniátrico de las AEM.

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