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| SUPURACION
DE OIDO (OTORREA) |
Dr. Gabriel Filiberti
Otorrinolaringólogo
Para Pediatras y Generalistas
Entendemos
por otorrea la ocupación del conducto auditivo
externo con un material líquido que puede tener las más
variadas características. Mucoso, seroso, melicérico,
hemorrágico, filante, fétido, etc.
Cuando un paciente se presenta a la consulta por otorrea es
muy probable que lo único que podamos ver en un primer
momento es el CAE (Conducto Auditivo Externo) lleno de secreciones
y nada más, así que no nos va a quedar otra alternativa
que interrogar al paciente, y sobre la base de los datos clínicos
imaginarnos un posible diagnóstico. Para ello es importante
tener en claro algunos conceptos para poder dirigir nuestro
interrogatorio de forma adecuada y acrecernos así con
más posibilidades a un diagnóstico correcto.
Sabemos que cuando hablamos de otitis, y nos referimos a ellas
como crónicas, no estamos usando como variable el tiempo
que hace que está con la otorrea sino la presencia o
no de una perforación timpánica permanente. Este
primer concepto es fundamental a la hora de interrogar debido
a que se manifiestan de manera muy distinta las otitis cuando
asientan sobre un tímpano sano que cuando lo hacen sobre
uno que presenta una perforación timpánica. Dicho
de otra forma, una otitis media aguda va a formarse en un tímpano
cerrado comenzando con la acumulación de moco, ese moco
después se contamina, se produce una acumulación
de material purulento en un tímpano cerrado, por isquemia
este tímpano se rompe, el material sale al CAE, el tímpano
se repara y el oído generalmente se cura. Estas etapas
no son mas que los cuatro estadíos de las OMA (Otitis
Media Aguda), de congestión, supuración a tímpano
cerrado, supuración a tímpano abierto y reparación.
Clínicamente lo vemos como el niño que esta resfriado
y a los días del resfrío comienza con fiebre alta,
dolor, diarrea o vómitos y todo este cuadro mejora con
la otorrea.
Si la infección asienta sobre un tímpano perforado,
la historia es completamente distinta. Generalmente nos suelen
referir que los episodios de otorrea se dan de la manera más
caprichosa; se resfría y le sale "pus" por
el oído, o esto le ocurre en el verano cuando mete la
cabeza debajo del agua, o el niño está de lo más
bien y la mamá detecta la otorrea porque ve sucia la
almohada, pero el niño esta totalmente libre de síntomas.
Si la historia es como la descripta, nosotros deberíamos
estar pensando que el proceso asienta sobre un tímpano
previamente perforado y en este caso se estaría tratando
de una otitis media crónica.
Sabemos también que en las OMC el borde de la perforación
juega un papel importante y se puede comportar básicamente
de tres formas distintas:
-
que en el borde de la perforación se pueda diferenciar
claramente la epidermis por fuera y la mucosa por dentro.
Que el borde sea un anillo fibroso que haga de barrera a la
piel y ésta no entre dentro del oído medio,
y en este caso debemos hablar de una otitis media crónica
simple.
-
que la epidermis del CAE y de la cara externa o lateral del
tímpano llegue al borde de la perforación, entre
dentro del oído medio, se recueste sobre las estructuras
de él y salga. En este caso, debido a que la epidermis
ha entrado en el oído medio a través de una
perforación tendríamos que hablar de una otitis
media crónica, ya no simple como en el caso anterior
sino de tipo epidermizante, y como la epidermis solo se apoya
en el oído medio la llamaremos otitis media crónica
epidermizante cicatrizal.
- es
similar al caso 2 nada mas que ahora la epidermis entra al
oído medio, lo tapiza y comienza a plegarse y plegarse,
dar vueltas y meterse en los intersticios, descamar piel y
cristales de colesterol, crecer en forma expansiva y destruir
estructuras por compresión. Este tipo de tejido recibe
el nombre de colesteatoma y la otitis que produce el de otitis
media crónica colesteatomatosa.
Como
podemos ver, nuestro paciente que por el momento tiene todo
el CAE lleno de material purulento puede ser asiento de las
más variadas situaciones a las que podemos agregar la
supuración de la piel en las otitis externas, las producidas
por aspergilus niger en las otomicosis, las melicericas y a
veces hemorrágicas secreciones de las miringitis bullosas,
los eczemas, etc. por nombrar las más comunes. Histiocitosis,
granulomas, tumores, también producen otorrea pero dada
su baja frecuencia no me extenderé en ellas.
Ahora sabemos las causas que producen otorrea y por el interrogatorio
tenemos alguna aproximación diagnóstica pero nos
hace falta ver y sólo tenemos el otoscopio, la madre
ansiosa y el niño transformado en un demonio de Tasmania
al que debemos revisar. Los otorrinolaringólogos tenemos
en el consultorio luz frontal lo que nos permite tener las dos
manos libres, aspirador con cánulas delgadas y pequeños
utencillos que nos permite limpiar en forma fácil y medianamente
segura el CAE pero, como este trabajo esta dirigido a médicos
pediatras y médicos generalistas es que deseo trasmitirles
algunas prácticas que les pueden ser útiles en
vuestro consultorio. El limpiado del CAE se puede hacer con
el aspirador si es que el niño colabora y no mueve mucho
la cabeza, o con pequeñas torundas de algodón
colocadas en un explorador. Debemos fabricar un hisopo pero
este debe ser flaco y largo de modo tal que si la punta entra
en contacto con la membrana del tímpano no le haga daño,
se lo gira como si estuviera enroscando un spaghetti con un
movimiento de entrada y salida y se lo debe cambiar las veces
que sea necesario. Si el niño se mueve mucho, lo más
probable es que le hagamos daño o que en su defecto la
próxima visita sea muy parecida a una pelea de fondo,
así que lo mejor que se me ocurre que se puede hacer,
es lavarle el oído y para ello es muy bueno usar una
jeringa de 10 cm, la punta de teflón de un abocatt delgado
y vinagre de alcohol. Este vehículo es interesante ya
que no arde, remueve bien las secreciones y deja en el conducto
una acidez que es muy efectiva para las pseudomonas que suelen
abundar en estas secreciones. Recién ahora que el CAE
esta limpio podremos colocar nuestro otoscopio y a 4 aumentos
poder ver y hacer el diagnóstico. En este apartado siempre
me gusta hacer hincapié en la gran utilidad del otoscopio
neumático. El nos va a aportar una gran cantidad de datos
que si no lo utilizamos sencillamente los perdemos. Ya hecho
el diagnostico procedemos al tratamiento que lo resumiré
por patología.
*amoxicilina como primera elección junto con analgésicos
y antifebriles. Las gotas no tienen sentido y los esteroides tienen
alguna indicación precisa.
*amoxicilina mas ácido clavulánico como segunda
línea, compartiendo esta con cefuroxima o eventualmente
cefaclor.
*ceftriaxona como tercera línea de tratamiento, siendo
éstas de tratamiento conjunto con infectología.
Si no está complicada, los lavados con ácido acético
seguido de la colocación de gotas suele ser suficiente
para hacer el diagnóstico y en el caso de las OMC simples
hasta se suelen curar. Siempre aconsejo esperar para dar antibióticos
sistémicos, hay que lavar, colocar gotas y controlar. Colocar
las gotas en un CAE lleno de secreciones es la mejor forma de
asegurarse el fracaso; se debe instruir a la mamá para
que le lave con vinagre, le seque y después le coloque
la gota. En unos días, cuando el conducto este limpio que
sólo coloque la gota pero que no gaste gotas en vano. Si
es un colesteatoma no tenga dudas que no va a curar, pero Ud.
va a poder ver bien y lo podrá derivar al orl con un diagnostico
certero.
La remoción de las secreciones seguidas de la colocación
de timerosal suele ser suficiente junto con evitar la entrada
de agua en el oído. El problema se da cuando la micosis
asienta sobre un tímpano perforado, en este caso el timerosal
en el oído medio puede hacer que su paciente tenga de Ud.
un muy mal recuerdo, por eso, si es una otomicosis y el tímpano
presenta una perforación Ud. debería remover las
secreciones y después colocar gotas o cremas con nistatina,
econazol, micomazol o clotrimiazol.
En estos casos sólo la colocación de gotas suele
ser suficiente debido a que la secreción es serosa y sale
sola por declive. En los casos que el paciente este resfriado,
con fiebre o con mucha tos estaría indicado además
de las gotas en el CAE, claritromicina por vía oral.
- En
todo oído supurante hay dos cosas que hay que tener
muy presente
No tener el oído tapado. Sólo taparlo para que
no entre agua pero después dejarlo destapado para que
ventile, drene y no sea un caldo de secreciones estancadas.
-
Si las secreciones son fétidas tener mucho cuidado
con las moscas. Estas son atraídas por el olor y aprovechando
el sueño o el descuido del niño pueden desovar
en el CAE y producir una miasis
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