La cirugía funcional endoscópica, como su nombre lo indica, tiene fundamento en la restauración de la ventilación nasal y desbloquear las hendiduras de drenaje natural de los senos paranasales, para restablecimiento de la depuración normal de sus secreciones, en contraposición de las antiguas técnicas quirúrgicas que extirpaban por completo toda la mucosa. Esta técnica se tiene su fundamento de la obstrucción del complejo osteomeatal como causa y fisiopatogenia de la sinusitis crónica. La restauración de la ventilación y la depuración mucociliar se consideran claves para la resolución de la enfermedad y el mantenimiento de la mucosa sinusal sana. En consecuencia la cirugía tiende a liberar la obstrucción del complejo osteomeatal. El diagnóstico de enfermedad de las fosas nasales y senos paranasales, exigen una evaluación meticulosa. Si bien los métodos radiológicos son de gran ayuda para determinar la localización de la patología, el complejo osteomeatal debe ser examinado con métodos más certeros como la endoscopía nasal combinada con imágenes tomográficas. Los requisitos básicos de esta cirugía implican un conocimiento detallado de la anatomía de la región, en especial el complejo osteomeatal, y de la fisiopatogenia de las enfermedades inflamatorias crónicas de la mucosa sinusal.

La etiopatogenia de la poliposis nasal, así como la causa de su elevada recidiva, son hasta ahora desconocidas. Se ha confirmado el papel crucial de la obstrucción ventilatoria en la patogenia de la sinusitis. Algunos estudios demostraron que la PO2 estaba constantemente disminuída en el seno maxilar durante la infección. Además, el registro de presiones en el interior del seno se obstaculiza o pierde y es característico que la PO2 se mantenga baja en los pacientes con sinusitis recidivante. Los estudios tomográficos y endoscópicos demuestran que la inflamación puede persistir en el complejo osteomeatal entre los ataques de sinusitis maxilar y frontal. Se sabe que el pólipo representa un desorden de la substancia fundamental del tejido conectivo y constituye la respuesta unívoca y especifica a elementos etilógicos distintos. De esta forma se la vincula a procesos infecciosos, alergicos, disfunción neurovascular, alteración del aparato mucociliar, intolerancia a farmacos ( A.A.S. y otros inflamatorios no esteroideos), disturbios glicoregulación, factores genéticos. Un pequeño porcentaje de pacientes con asma y rinitis (4%) o sólo rinitis (2%) tienen poliposis nasal asociada. De éstos pacientes con poliposis nasal, aproximadamente del 14 al 31% tienen sensibilidad asociada a la aspirina caracterizada por broncoespasmos (70%) urticaria (13%), rinitis (10%) o una combinación de síntomas. De todos los pacientes con intolerancia a la aspirina, un 45% tiene pólipos asociados. Los mecanismos patológicos de intolerancia a la aspirina y la formación de pólipos nasales incluyen anomalía en la síntesis de prostaglandinas y alteraciones del tejido conectivo.
En la formación del pólipo se reconocen dos aspectos: 1) creación del edema. 2) exteriorización del mismo a traves de la pared externa de las fosas nasales en forma de pseudotumores pediculados y edema. Lo que sigue sin aclarar es porqué los pólipos se desarrollan en determinadas regiones de la fosa nasal y en otros lugares no. Fue estudiado un grupo de substancias vasoactivas en un intento de establecer la etiopatogenia de la poliposis (metabolitos del ácido araquidónico, prostaglandinas, leucotrienos, bradiquininas, substancia H, serotonin, histamina y los neurotransmisores peptidérgicos presentes en la mucosa nasal. Entre éstos se destaca la substancia P, que al ser liberada por distintos estímulos, entre ellos "la presión", además del dolor, provoca vasodilatación local y filtración de plasma dentro de los tejidos, originando el llamado "edema neurogénico". Tal presión puede ser originada por el intenso contacto entre las mucosas que se enfrentan, como ocurre en zonas estrechas de la pared nasal. Aunque todavía la relación bioquímica no está del todo establecida, la frecuencia con la que los pólipos surgen de sitios de contacto, son altamente sugestivos que la mayoría de los pólipos tienen como causa dicho contacto mucoso. El éxito obtenido mediante la resección circunscripta de estas áreas mediante la cirugía funcional endoscópica avalan lo antedicho.
En conclusión, la etiopatogenia de la poliposis nasal dista mucho de ser conocida y ésto se traduce en la práctica por un empirismo en el enfoque terapéutico. Por ésta razon, al decidir el tratamiento debemos tener en cuenta que la poliposis nasal debe ser interpretada no como una entidad nosológica, sino como un síntoma de sufrimiento de la mucosa nasosinusal por la concurrencia de estímulos irritativos diversos y no siempre identificables, en el cual se reconocen tres elementos específicos: 1) inflamación crónica recidivante de la mucosa nasal. 2) anormal respuesta vasomotora. 3) problemas mecánicos ligados al edema y a las condiciones anatómicas en donde él se produce.

Es imprescindible que el cirujano tenga un conocimiento detallado de la anatomía de la cavidad nasal y senos paranasales, y especialmente del complejo osteomeatal, ubicado en la pared externa de la fosa nasal. Es por ello se dedica una breve reseña de los parámetros anatómicos más importantes que se necesitan a la hora de la cirugía.

De arriba abajo de destacan en ella los cornetes superior, medio e inferior. Sobre la base de la posición ocupada por cada uno de ellos vamos a dividir la pared en tres sectores: uno superior, uno medio y uno inferior.
Sector superior. Cornete superior: Cubre el meato del mismo nombre. Allí desembocan los orificios de todas las células del grupo etmoidal posterior que como sabemos son de mayor tamaño que las anteriores. Más atrás está el agujero esfenopalatino (a un centímetro por delante de la cola del cornete medio) que da paso a la arteria esfenopalatina, rama de la maxilar interna y al nervio del mismo nombre, zona que ha adquirido una gran importancia con el desarrollo de la microcirugía y la cirugía endoscópica y en el tratamiento de las epistaxis. La arteria esfenopalatina se divide en dos ramas a partir de su desembocadura en la fosa nasal. La rama interna se orienta hacia la línea media en dirección hacia el tabique nasal, cruzando la pared posterior de la fosa nasal por encima de la coana. Al llegar al septum toma una direccion oblicua de atrás adelante y de arriba abajo siguiendo un trayecto diagonal que se corresponde con el borde superior del vomer. Allí recibe el nombre de arteria nasopalatina. Después de proveer irrigación a la mucosa del tabiquepor medio de numerosas ramificaciones, esta arteria se introduce en un agujero próximo a loa espina nasal. En el trayecto oseo se anastomosa con la del lado opuesto para aparecer en la parte anterior del paladar óseo constituyendo un troco único que es la arteria palatina anterior. La rama externa de la arteria esfenopalatina se distribuye en la pared externa de la fosa nasal. La arteria etmoidal anterior, rama de la oftálmica, esolta al nervio del mismo nombre. La primera parte de esta arteria transcurre dentro de un canal óseo, frecuentemente dehicente, adosado al techo. En éste lugar puede ser lesionada cuando se procede a la limpieza instrumental del techo del etmoides. Se describe también la arteria etmoidal posterior cuya existencia no es constante. La distribución de sus ramas se hace en las células etmoidales posteriores y en el seno esfenoidal.
Sector medio. En la parte más anterior encontramos , por delante de la apófisis unciforme, una superficie ósea plana, lisa, denominada agger nasi. Esta zona puede ser utilizada como lugar de abordaje en la cirugia transnasal del saco lagrimal.
Un poco más atrás encontramos el cornete medio que es parte integrante del hueso etmoidal. Su posición intraetmoidal es la llamada lámina de los cornetes. Dicha lámina divide al seno maxilar en los grupos celulares anterior y posterior. Ese tabique óseo comunica al cornete medio con la pared lateral nasal y constituye el límite posterosuperior del meato medio. Las células anteriores a la lámina basal por lo general son más pequeñas y se abren en el meato medio, mientras que las células posteriores se abren hacia atrás a través del meato superior. El número y tamaño de las células etmoidales es muy variable y difiere en todos los pacientes. El techo del seno etmoidal está formado por el piso de la fosa craneal anterior y puede ser horizontal o presentar una pendiente pronunciada descendente hacia adentro.
La parte libre del cornete medio se extiende a modo de alero, en la luz nasal cubriendo el meato medio. En algunos casos puede estar neumatizado conteniendo una célula en su interior , dando origen a la variante anatómica conocida como cornete bulloso. En otros casos adopta una curvatura de convexidad hacia afuera, denominándose cornete medio paradógico.
El meato medio. Extirpado el cornete medio, la pared externa está representada por una brecha ósea muy amplia de contornos irregulares que comunica ampliamente la fosa nasal con la cavidad del seno maxilar. Su contorno está interrumpido en la parte anterior por la inserción de una lámina ósea aplanada denominada apófisis unciforme dispuesta en forma paralela al plano de la pared externa de la nariz. Esta lámina se proyecta hacia atrás hasta las proximidades de la bulla etmoidal. de la cual queda separada por un espacio que es la hendidura semilunar que da acceso al infundíbulo. El infundíbulo es un espacio que cuando es muy estrecho se lo denomina canal. Pero en general es relativamente amplio. La formación del infundíbulo se debe a la invaginación de la mucosa alrededor de la apófisis unciforme . En aquellos casos con buena neumatización esta invaginación da lugar a la formación de este espacio que se denomina infundíbulo y que se comunica con la fosa nasal a traves del hiato o hendidura semilunar. El bolsillo formado por el infundíbulo es el lugar donde se abren los orificios de todas las cavidades del grupo anterior. En su parte alta se encuentra el ostium del seno frontal. Este orificio se ubica en íntima relación con el receso frontal por abajo y cuando están presentes, con las células del agger nasi por delante. El seno frontal se afecta fácilmente por la enfermedad del infundíbulo etmoidal o el receso frontal. El bloqueo se presenta, preferentemente en lugares específicos como en el espacio comprendido entre la apófisis unciforme y el cornete medio, o entre la bulla etmoidalis y el cornete medio. En otros lugares, en posiciones variables se abren los orificios de las células etmoidales anteriores, entre ellos el de la misma bulla. En la parte baja se ubica el ostium maxilar que drena el seno maxilar. Naturalmente las secreciones provenientes de todas las cavidades pueden estacionarse en este lugar, razón por la cual algunos autores han dicho que el seno maxilar cuyo orificio se ubica en la parte más baja, es la cloaca de los otros senos.
Aproximadamente, en un 15% de los pacientes se presentan aberturas maxilares accesorias que se abren directamente en el meato medio. Sin embargo, no es común que estas aberturas reciban la depuración mucociliar activa del seno. La incidencia de aberturas accesorias parece ser mayor en los pacientes con obstrucción infundibular o antecedentes de enfermedad del seno maxilar lo que sugiere la posibilidad de ser la consecuencia de un estado patológico posterior al cual permanecen abiertos.
Por detrás de la hendidura semilunar se desarrolla la parte principal del cuerpo del etmoides, constituído por un conjunto de células neumáticas entre las cuales se encuentra la bulla etmoidal, que es de tamaño pequeño pero de existencia constante y fácilmente reconocible. A su alrrededor aparecen varios orificios que corresponden a las células etmoidales vecinas, generalmente pequeñas que constituyen con el seno frontal y maxilar el grupo anterior. Todas ellas son tributarias de la hendidura o hiato semilunar y del meato medio donde desembocan ya sea directamente o a traves de otra célula. El seno frontal lo hace en la parte más superior, la bulla en el centro y las demás en diversos puntos. El la parte más declive se ubica el ostium del maxilar.
Sector inferior. El elemento sobresaliente es el cornete inferior. Se articula con el hueso maxilar y con el palatino. En la parte media de la superficie articular presenta una apófisis triangular cuyo vértice se introduce como una cuña entre los dos huesos. Este es el lugar de elección para la punción transmeática. El meato inferior es el espacio que separa el cornete de la pared. En su parte más anterior se encuentra ubicada la desembocadura del conducto lacrimonasal. Además es el lugar donde se hace la contraabertura para drenaje del seno en las operaciones de Caldwel Luc y de Remiro de Lima. En la parte posterior del meato inferior hay que recordar la presencia de la arteria palatina posterior que juntamente con los filetes nerviosos del mismo nombre transcurre por el conducto óseo pterigopalatino en dirección a la cavidad oral. Esta arteria puede ser lesionada en cirugía y originar una molesta hemorragia si la excéresis ósea es exageradamente extendida en dirección posterior.

La evaluación para una rinitis comienza en una anamnesis detallada. El síntoma principal será la obstrucción nasal, secreción nasal anterior o posterior, irritación nasal, estornudos o una combinación de todos los síntomas. Los síntomas prurito nasal y estornudos son indicadores de una rinitis alérgica o de una rinitis no alérgica eosinofílica. Si la obstrucción nasal es constante, hay que considerar una obstrucción anatómica como pólipos nasales o rinitis hiperplásica crónica. Si la obstrucción nasal es de inicio reciente y el paciente no ha sido sometido a una intervención en la nariz ni ha sufrido un traumatismo, es probable que el problema se deba a una enfermedad de la mucosa. La anamnesis debe incluir inicio, frecuencia, duración, características y gravedad de los síntomas. El inicio de los síntomas puede ser en la infancia, en el adulto, después de un traumatismo o una infección del tracto respiratorio superior o posterior al traslado de una ubicación geográfica a otra. El inicio de los síntomas al comienzo de la vida puede indicar un a causa alérgica, mientras que los síntomas que se originan en el adulto es más probable que se deban a una rinitis no alérgica. La característica de la secreción nasal, ya sea mucosa, mucoide o purulenta, a veces ayuda a distinguir entre rinitis alérgica y no alérgica. Se identifican todos los factores precipitantes:

- Localización geográfica específica.
- Drogas, alcohol, tabaco, preparados de venta libre.
- Sensibilidad a la aspirina y otros agentes no esteroideos.
- Colorantes y conservantes como tartrazina, benzoato de sodio y dioxido de azufre.
- Síntomas asociados: hiposmia, anosmia, trastornos del sueño, respiración bucal con boca seca, ronquidos, fatiga e irritabilidad.
- Alteraciones de la glicorregulación, antecedentes familiares, prueba de tolerancia, glucemia.
- Susceptibilidad bronquial, mediante test de metacolina, etc.
-Alergia, mediante interrogatorio, dosaje de Ige total, Ige específica, test cutáneos, etc.

El paciente que se presenta con rinitis necesita de un exámen detallado de cabeza y cuello y como mínimo un exámen breve del tracto respiratorio inferior. Se deben inspeccionar las conjuntivas para detectar infección o edema, se ausculta el tórax para detectar sibilancias y se inspecciona la piel para detectar urticaria, así como estigmas de hipotiroidismo. Ha que inspeccionar también la nariz y el tabique nasal en su parte caudal para detectar deformidad con obstrucción macroscópica. Posteriormente se lleva a cabo la rinoscopía, antes y después de la vasoconstricción. Para ello nos valemos de la endoscopía. Se pueden utilizar endoscopios flexibles, o rígidos (telescopios) previa topicación de la mucosa nasal con anestesia tópica y vasoconstrictores. Si se tiene la posibilidad de realizarlo a través de video, resulta mejor, grabando en cinta VHS o almacenando las imágenes en una computadora. Se debe evaluar las características de las secreciones, en particular si se visualizan directamente en el meato medio y se documenta cualquier masa obvia, ya sea maligna o benigna. La mucosa de aspecto pálida grisácea se observa en la rinitis no alérgica y en el hipotiroidismo, mientras que la mucosa enrojecida e ingurgitada se puede observar en la rinitis medicamentosa. Se evalúa el tamaño de los cornetes antes de la vasoconstricción y después de ella con una solución anestésica al 4%. La hipertofia de los cornetes, suficientemente importante como para producir obstrucción nasal y no responder a los vasoconstrictores nasales, puede requerir tratamiento quirúrgico.
La técnica endoscópica consiste primeramente en obtener una imágen general de la nariz y nasofaringe, estando el paciente en posición sentado o en decúbito dorsal, utilizando preferentemente un telescopio de 4mm a 0°, pasando el mismo por el piso de la fosa nasal. Por el meato inferior se puede observar el receso esfenoetmoidal hacia adentro del cornete medio, donde desembocan el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores. Un segundo paso será colocar el telescopio por arriba del cornete inferior, en el meato medio chocando con el cornete medio, y lateral al cual se encuentra el complejo osteomeatal. Se puede ver la bulla etmoidal, el hiato semilunar y la abertura infundibular. La apófisis unciforme se interpone para la visualización del ostium del seno maxilar en la mayoría de las veces. Para mejor visualización de esta zona se puede utilizar un endoscopio de 2.7mm a 30 y 70°. En ocasiones, la subluxación interna suave del cornete medio o el uso de una cánula colocada debajo del cornete permite el uso de un instrumento de 4mm.
Puede realizarse si resulta necesario la visualización endoscópica del seno maxilar en casos que serán sometidos a cirugía endoscópica, para realizar cultivos y tomas biopsias. Por medio de una punción del seno maxilar con un trócar de 5mm, puede introducirse un telescopio de 4 o 2.7mm de 30 y 70° para visualizar la mucosa antral. El método preferido de acceso es la vía sublabial, excepto los niños o en los casos en que se sospecha una neoplasia. La fosa canina brinda la mejor visualización del área del ostium maxilar. A través de esta vía se pueden extirpar los quistes y pólipos pequeños, pero la enfermedad más difusa requiere el acceso a través de una antrostomía meatal media ampliada para su exéresis. No se necesita sutura después del procedimiento pero el paciente debe recibir instrucciones para que no se suene la nariz durante varios días para evitar el enfisema subcutáneo.
La endoscopía nasal diagnóstica, permite identificar focos de infección localizados, bloqueos de áreas específicas, deformidades anatómicas, cicatrices fibrosas, estado de inflamación persistente de la mucosa y evaluar tratamientos médicos de corto y largo plazo: respuesta a antibióticos, corticoides, antialérgicos, y planear en base a ello una cirugía endoscópica.
Otros métodos diagnósticos de gran utilidad son los radiológicos, en especial la tomografía computada. Se utiliza para revelar cambios mucosos mas profundos en el complejo osteomeatal no visibles por vía endoscópica, para identificar la extensión de la enfermedad y detallar la anatomía en los casos en que está indicada la cirugía. El exámen tomográfico se debe realizar una vez que las exacerbaciones de la sinusitis recurrente han sido tratadas óptimamente. Debe realizarse en el plano coronal, rastreando desde el seno frontal por delante, hasta el seno esfenoidal por detrás. Esto permite visualizar con eficacia el complejo osteomeatal y el etmoides anterior, zonas claves en la patogenia de la poliposis nasal. Se debe solicitar la misma sin medio de contraste, ya que no es necesario, salvo en casos en que se sospeche un tumor maligno, y de alta resolución para obtener una amplificación de la imágen. En los casos en que no son posibles los cortes coronales, por un impedimento del paciente en realizar la hiperextensión de la cabeza, se toman cortes axiales, y a partir de éstos, se generan reconstrucciones coronales indirectas.

El objetivo de cualquier tratamiento de la poliposis nasal debe estar dirigido al control de la respuesta inflamatoria de la mucosa, que juega un rol protagónico fundamental. Hasta el presente, ningun enfoque médico o quirúrgico por sí mismo obtuvo resultados satisfactorios. Es común observar que la poliposis nasal presenta una evolución desconcertante con recidivas en un período más o menos prolongado, con sorprendentes regresiones espontáneas. De esta forma la orientación actual es privilegiar el tratamiento médico farmacológico ya sea como un fin en sí mismo o como prevención de la recidiva post-quirúrgica.
La intervención a efectuase será la polipoectomía, mientras que las cirugías más radicales se reservan para las formas muy graves o invalidantes.
Se aconseja previo a la cirugía una breve corticoterapia por 8-10 días. En casp de infección se agrega antibióticoterapia por el mismo lapso.
Instrumental:

- Telescopios de 4 y 2.7mm de 0° y 30 y 70° (opcional)
- Endocámara y monitor color (opcionales)
- Empuñaduras. Pueden ser planas (para telescopio de 0°) y redondas (30y70°)
- Fuente de luz. Preferentemente halógena de 250 watts
-Cable de iluminación por fibra óptica. Transmite la luz de la fuente al telescopio.
- Trócar para antrostomía de 5mm.
- Pinza sacabocados tipo Stamberger.
- Pinzas de Blakesley recta y angulada (45 y 90°).
- Curetas para antro maxilar.
- Tijera nasal recta y corte lateral
- Pinza bayoneta
- Espéculo nasal tipo killian autoestático.
- Bisturí en oz para apófisis unciforme.
- Espátula de Freer (para luxar cornete medio).
- Explorador de antro (para identificar el ostium maxilar)
- Potes y torundas de algodón embebidas en anestésicos y vasoconstrictores.
- Torundas de algodón con solución fisiológica.
- Cánulas de aspiración recta y acodada de punta roma.

Para reducir el sangrado durante el acto quirúrgico se coloca la camilla con la cabecera elevada unos 20 grados. Se aplican primeramente torundas de algodón con anestésicos al 4%, para luego instilar un vasoconstrictor sobre la mucosa de la cavidad nasal. Luego se refuerza la anestesia con spray al 10%. Se debe esperar unos 10 minutos antes de cualquier acto quirúrgico. En casos de encontrar un gran pólipo ocupando la totalidad de la cavidad nasal, se puede inyectar anestesia en el interior del pólipo y resecar la parte más externa para poder visualizar más atrás. Durante todo el acto quirúrgico se debe tratar de no irritar el campo operatorio con la cánula de aspiración para evitar el sangrado. Para ello se puede aspirar la fosa nasal utilizando la cánula sobre una torunda gasa húmeda. Posteriormente se retiran las torundas con pinza y se confirman las estructuras anatómicas y el campo quirúrgico. Luego de reconocer la apófisis unciforme y el cornete medio, se infiltran. Luego se realiza una insición desde la parte más superior hasta el extremo inferior de la apófisis unciforme. Con un explorador se confirma que la insición haya penetrado la pared dentro del seno. Se deben extraer los pòlipos que aparezcan y la apófisis unciforme con una pinza tipo Blakesley. El siguiente paso consiste en trabajar sobre el seno. Se inserta un elevador en el ostium natural del seno y se abre el mismo en sentido medial . En este proceso se debe observar que la pared superior del seno maxilar corresponde a la pared orbitaria. La tomografía computada brinda información acerca de la relación entre la pared orbitaria y el ostium natural. El cirujano debe tener cuidado de no lesionar la pared orbitaria. Luego de ampliar el ostium natural, se procede a limpiar las celdillas etmoidales. Se deben resecar los pólipos y la mucosa edematosa. Posteriormente se infiltra con anestesia la pared mucosa lateral del cornete medio y se confirma que la zona haya sido correctamente anestesiada. Se identifica la bulla etmoidal, la que se extirpa, quedando libre hacia adelante y arriba el receso frontal. En este paso es nacesario actuar con cautela, ya que en el techo de la bulla etmoidal se encuentra la arteria etmoidal anterior, fácil de lesionar, el piso de la fosa craneal anterior y la lámina papirácea. Para abrir el etmoides posterior desde adelante se debe perforar la laminilla basal. Para la apertura del seno esfenoidal, se podrá realizar a través del etmoides posterior, siempre hacia abajo y medialmente para evitar lesionar el nervio óptico y la arteria carótida interna. Cuando la enfermedad del seno maxilar es muy importante o el ostium está muy obstruido puede ensancharse el mismo con una cureta o una pinza sacabocados que come hacia el costado o hacia atrás. Con esta exploración se podrá resecar sólo lo necesario para sanear la enfermedad local, sin llegar a una cirugía "radical", manteniendo lo más normal y funcionalmente posible la anatomía nasal paranasal.

Son raras las complicaciones, pero es necesario informar al paciente sobre los riesgos de las mismas. Las más comunes son en el postoperatorio inmediato. La infección es una de ellas. La hemorragia puede suceder tanto intraoperatoria como en el postoperatorio en especial en aquellos pacientes que han recibido terapia con salicilatos, los cuales pueden llegar a requerir taponamiento anteroposterior.
Durante el acto quirúrgico al abrirse la bulla etmoidal puede lesionarse la arteria etmoidal anterior, produciendo un sangrado activo que inunda el campo operatorio. Cuando no puede encontrarse uno de sus cabos, éste muchas veces se introduce dentro de la órbira produciendo un hematoma intraorbitario, complicación que puede llegar a ser grave.
Otra complicación es la ruptura del techo etmoidal, ingresando a la fosa cerebral anterior y dejando como secuela una fístula de líquido cefalorraquídeo, dejando una vía para infección que puede terminar en meningitis. Si se detecta en el acto quirúrgico debe intentar repararse con fascia, pasta de hueso o cola de fibrina.
Siempre debe abrirse el esfenoides desde el etmoides posterior en sentido medial y caudal para evitar lesionar la arteria carótida interna y el nervio óptico. Se han relatado casos de pérdida visual luego de la cirugía. Sin embargo suele ser unilateral pero cuyo potencial de recuperación no es bueno. Afortunadamente esta complicación es extremadamente rara. Se han descripto algunos casos de vision doble. Nunca se debe abordar el seno esfenoidal abriendo su ostium, porque puede resultar muy peligroso.
El concepto más importante es que el procedimiento quirúrgico se debe realizar bajo observación directa. Las hemorragias menores se pueden taponar con una compresa vasoconstrictora o una esponja homeostática, pero es necesario concluir el procedimiento en el caso de que ocurra una hemorragia de grado tal que no permita una correcta visualización.

Una asistencia postoperatoria cuidadosa y la limpieza meticulosa de la cavidad son de suma importancia para el resultado quirúrgico final.
Una vez finalizado el acto quirúrgico se realiza el taponaje de la fosa nasal con gasa embebida en solución antibiótica. Dicho taponaje se retirará al día siguiente previo al alta del paciente. Se aconseja el uso de antibióticos de amplio espectro para prevenir las complicaciones.
Se debe limpiar la cavidad bajo control endoscópico, eliminando costras y secreciones hasta que cicatrice y se restablesca la depuración mucociliar. Todas las adherencias que suelen formarse entre el cornete medio y la pared nasal externa se dividen en este momento. Las instilaciones de solución salina y nebulizaciones durante el postoperatorio son muy beneficiosas para prevenir la formación de costras y de esta manera restituir el drenaje mucociliar con mayor prontitud. Pueden utilizarse unguentos o pomadas nasales con antibióticos en caso de que la mucosa haya quedado desflecada. Luego de cicatrizada la mucosa se indicarán corticoides tópicos nasales durante un período prudente y se evaluará el estado de alergia.

La cirugía endoscópica endonasal requiere una formación y un entrenamiento adecuado del cirujano, así como un conocimiento cabal de la anatomía de la región, ya que si bien las complicaciones publicadas hasta ahora han sido mínimas, los riesgos de un acceso al etmoides por vía endonasal son importantes.
El tratamiento de la poliposis nasal ha experimentado un substancial avance en los últimos años. Se sabe que dicho padecimiento no es una enfermedad separada de la cavidad nasal, no obstante siempre se la encuentra relacionada a lesiones etmoidales. La etmoiditis comienza en el complejo osteomeatal y de allí se extiende a las celulas etmoidales anteriores. Por lo tanto el infundíbulo etmoidal es la zona crítica en la cual un círculo vicioso de inflamación, obstrucción y cambios histopatológicos que en él se originan se extienden centrífugamente a las regiones adyacentes de los senos paranasales.
Si bien la polipectomía no es más que una solución transitoria, ningún tratamiento farmacológico por sí mismo ha demostrado ser hasta el presente totalmente satisfactorio. No obstante las técnicas quirúrgicas endoscópicas permiten mayor capacidad de observación durante el acto quirúrgico, posibilidad de una cirugía más profunda con conservación de la mucosa sinusal, menor traumatismo y creación de espacios amplios que permiten el transporte mucociliar y el flujo linfático, facilitando además el tratamiento postquirúrgico. Es importante la ventaja sobre las técnicas antiguas como la cirugía tipo Caldwel-Luc o Ermiro de Lima, ya que éstas suponen mayor riesgo de daño de estructuras anatómicas y por lo tanto de hemorragias.
La integración del tratamiento médico y quirúrgico puede no ser del todo satisfactorio desde el punto de vista teórico. Pero desde el plano práctico-clínico su aplicación ha demostrado mejorar notablemente la calidad de vida del paciente.