El siguiente es un análisis retrospectivo de 68 niños que fueron sometidos a distintas intervenciones quirúrgicas en el oído medio en los últimos seis años.
Las indicaciones quirúrgicas fueron realizadas debido a que los pacientes presentaban patologías tumorales , infecciosas crónicas de oído medio o secuelas post-traumáticas, algunas con sintomatología clásica de hipoacusia y otorrea y otras sin sintomatología aparente, que se diagnosticaron en la consulta médica de rutina.
De los 68 pacientes estudiados 40 (58.8%) presentaban una perforación timpánica simple, 25 (36.7%) eran portadores de un colesteatoma y 3 (4.4%) tenían una otitis media crónica simple de tipo cicatrizal. El material usado para la reconstrucción de la membrana timpánica en todos los casos fue fascia temporalis salvo en uno que se utilizó cartílago autólogo de concha auricular. La técnica miringoplástica utilizada en 27 casos fue lateral ( fascia por afuera del resto timpánico) y en los 41 restantes se utilizo una técnica medial ( injerto por dentro del resto timpánico )
De los colesteatomas resecados (25) en 18 se debió realizar, para asegurar un extirpación total , una mastoidectomía radical con la correspondiente reparación meatoplástica, mientras que los 7 restantes pudieron ser extraídos con una mastoidectomía simple. De estos colesteatomas, 24 (96%) interrumpieron la cadena osicular y debieron ser removidos con parte de ella. La reconstrucción osicular fue realizada con nuevos osículos tallados en hueso cortical autólogo o en cartílago del mismo paciente, yunque autólogo retallado o prótesis de material plástico.
40 evolucionaron favorablemente con un solo tiempo operatorio , 15 se estadificaron a segundo tiempo y 2 debieron ser reoperados.
Conclusiones : debido a la baja incidencia de reoperaciones creemos que los parámetros que se han tenido en cuenta al momento de planear la técnica quirúrgica han sido correctos. Las reconstrucciones osiculares realizadas con material del mismo paciente han dado excelentes resultados funcionales, no hemos tenido problemas de rechazo y el costo es cero.
Palabra Clave: timpanoplastía

We retrospectively reviewed the clinical records of 68 children who underwent different surgical approaches to treat middle ear diseases during the last six years. Surgical interventions were performed because of tumoral pathologies, chronic infections of the middle ear and post traumautic sequelae. Some patients had the classical hearing loss and otorrhea sympomatology whereas other ones were without any apparent clinical manifestations.

From 69 patients, 40 ... had simple tympanic perforation, 25 had cholesteatoma and 3 had simple chronic otits. We always used temporalis fascia to reconstruct tympanic membranes except in one case where autologous auricular conchae cartilage was used. We used a lateral approach to reconstruct the tympanic membranes (fascia overlapping outside a perforated membrane) in 27 cases. In 41 we applied the "under" surgical approach (fascia overlapping inside a perforated membrane.)

From the 25 cholesteatomas operated 18 were resected using a radical mastoidectomy with the corresponding meatoplasty and 17 with a simple mastoidectomy. From the 25 cholesteatomas all but one interrupted the ossicular chain and the tumor had to be removed with part of the chain. The chain was reconstructed using either a carved autologous cortical bone, autologous cartilage, autologous carved incus or a plastic prosthesis.

40 of the 69 patients had a successful recovery in one time, 15 underwent a second time exploration and 2 were re-operated.

Conclusions:

Due to the low incidence of re-operations we derive that the surgical patterns selected when designing the preoperative surgical technique have been adequate for a successful outcome. The ossicular reconstructions performed with autologous material had excelent funtional outcomes. We did not have any graft rejection and the cost is none.
Keywords; tympanoplasty

La patología del oído medio es moneda corriente en el consultorio del médico generalista y más común aún si éste se dedica a la pediatría. Según las estadísticas de la OMS entre el 50 y el 70 % de la consulta en un consultorio de pediatría responde a una patología otorrinolaringológica, es por eso nuestro interés en hacer llegar a todos los que de alguna manera están vinculados con la cirugía infantil algunos aspectos de estas practicas quirúrgicas que realizamos con frecuencia.
Muchas son las causas que llevan a daños de las estructuras del oído medio y que solo pueden ser reparadas mediante técnicas quirúrgicas, las infecciosas, son las que con mayor frecuencia uno ve, pero no se deben olvidar o dejar de mencionar aquellas de origen traumático que dañan la membrana timpánica o dislocan la cadena osicular, o las que pasan inadvertidas al pediatra bajo una otitis serosa silente y llegan a la consulta recién cuando el poder lítico de las secreciones del oído medio han destruido el sistema de conducción del sonido y solo la microcirugía otológica lo puede reparar.
La siguiente es una recopilación de 68 oídos operados en los últimos 6 años en nuestro servicio, en el que retrospectivamente se han analizado el tipo de otitis crónica, la ubicación de la perforación, la técnica quirúrgica utilizada, la presencia o no de colesteatoma, el estado de la cadena osicular, el tipo de reconstrucción y los resultados.

Fueron analizados retrospectivamente las historias clínicas de 68 pacientes sometidos a cirugía de oído medio en un período comprendido entre junio de 1991 y junio de 1997. Se investigó el tipo de otitis media crónica ( simple, colesteatomatosa o cicatrizal ), la ubicación de la perforación timpánica ( central o periférica ) , la técnica miringoplastica utilizada (lateral o medial ) ,la mastoidectomía realizada, el estado de la cadena osicular, el tipo de reconstrucción osicular empleado, y los tiempos operatorios utilizados..

Las edades de los pacientes variaron entre los 4 y los 13 años no habiendo diferencias significativas con respecto al sexo, raza o lado operado.
En todos los casos el motivo de la consulta fue la otorrea con hipoacusia, salvo en uno solo en el que lo que motivó la misma fue la hipoacusia conductiva posterior a una fractura de peñasco que corespondió a una dislocación de la articulación incudomaleolar.
De los 68 pacientes estudiados, 40 presentaban una otitis media crónica simple, 25 correspondían a una otitis epidermizante de tipo colesteatometoso y 3 a una otitis epidermizante de tipo cicatrizal.
De las 64 perforaciones timpánicas encontradas, 39 tenían ubicación central y 25 estaban ubicadas en la periferia de la membrana timpánica, en la parte alta correspondiente a la parts-flascida y todas fueron colesteatomas.
La técnica utilizada para reparar la membrana timpánica en 41 casos fue medial ( el injerto por debajo del resto timpánico) y en 27 fue de tipo lateral ( el injerto por afuera del resto timpánico).
De los 25 colesteatomas operados, 24 habían destruido la cadena osicular.
Las reconstrucciones osiculares que se hicieron fueron 12, 10 con material autologo y 2 con prótesis de material plástico : -una timpanoplastía tipo III
-cinco tipo III mas cubo.
-tres mayun con cartílago de trago
-un mayun tallado en hueso.
-dos TORP
40 oídos requirieron de un solo tiempo operatorio, 15 se estadificaron a segundo tiempo, 5 segundos tiempos fueron realizados y 2 tuvieron que ser reoperados.

La cirugía del oído medio es una práctica corriente en la otorrinolaringología que requiere de instrumental adecuado y un poco de dedicación. La íntima relación anatómica de las estructuras del oído medio con en piso de la fosa cerebral media, el seno sigmoideo, el nervio facial y el oído interno, hacen de esta cirugía un arte poco permisivo con un margen de error muy pequeño.
La patología supurante de oído medio es una entidad potencialmente grave, y si responde a patologías tumorales expansivas , aún benignas como en el caso de los colesteatomas, la remoción no debe dilatarse.
Un principio básico de la cirugía del oído medio es la de tratar de hacer del oído medio una cavidad aérea, estable y segura, entendiendo por esto un oído medio que este bien ventilado, que tenga estructura propia y que estas condiciones se mantengan a lo largo del tiempo. Solo así tendremos un oído sano y en condiciones de trasmitir a las estructuras del oído interno la onda sonora.
Las técnicas utilizadas para reparar la membrana timpánica las podemos resumir en dos tipos; Las llamadas under o mediales que son aquellas en las que el material usado como injerto se coloca por debajo del resto timpánico y que necesitan para asegurar un buen estado nutricio del injerto que la perforación timpánica tenga un generoso margen anterior y que la mucosa del oído medio no tenga signos de inflamación, y las llamadas over o laterales en las que el injerto se coloca por afuera o sobre el resto timpánico, técnica ésta que requiere mucha mayor destreza y un esmerado cuidado de los colgajos de la piel del conducto auditivo.
Lograr un oído sano, no supurante y que trasmita bien el sonido es el anhelo de todo
cirujano otológico, pero tal situación no siempre se puede lograr en un solo tiempo quirúrgico ya que una de las limitantes es el estado del estribo, el cual debe estar íntegro y ser móvil, ya que sólo así soportaría sobre él un reemplazo osicular y una buena audición postoperatoria. Estas condiciones del estribo sólo se constatan en el acto operatorio y son una de las condiciones que tomamos en cuenta para estadificar la cirugía, y esto es, primero erradicar la infección y segundo dar audición. Este punto es muy importante porque es en este segundo tiempo en el que uno puede constatar con certeza que el oído medio esta sano o puede corregir pequeños defectos con maniobras muy simples y así asegurar un mejor resultado quirúrgico.
Cuando hemos tenido que remover parte de la cadena osicular y proceder a su reparación nos encontramos con dos tipos de problemas: por un lado , el alto costo de las prótesis de plástico o de cerámicas biocompatibles , y otro al temor o rechazo por parte de los pacientes a recibir osículos tallados en hueso de banco, es por eso que en casi todos los casos hemos utilizado hueso o cartílago del mismo paciente anulando de esta forma el costo y solucionando el problema de rechazos o extruciones de la prótesis.
Estas son las técnicas que utilizamos y éstos los criterios y resultados que hemos obtenido.-

AUTORES:
Dres. FILIBERTI Gabriel, REY CARO Gonzalo
Servicio de Otorrinolaringología
Departamento de Cirugía , Hospital Infantil Municipal
Córdoba , Argentina.

Comprehensive Surgical Atlases In Otolaryngology And Head And Neck Surgery.
K.J.Lee.
Grune & Stratton Inc. 1983
Pag. 55-88 / 89-115 / 209-228.

Anatomy Of The Temporal Bone With Surgical Implications.
Harold F. Schuknecht
Lea & Febiger 1986
Pag. 209-234.

New Dimensions In Otorhinolaryngology. Surgery For Aural Cholesteatoma.
Ronald E. Grisrwood, CAM, FRCS.
Library Of Cataloging In Public In Publication Data 1985.
Pag. 27-31

Atlas Of Ear Surgery
A. W. Miglets, M. M. Paparella.
The C.V.Mosby Company 1986
Pag. 368-415 / 180-227

Atlas Of Pediatric Otolaryngology
Bluestone & Stool
W.B. Seunders Company 1995
Pag. 42-119.

Otorrinolaringología Clínica
A.G.D. Maran, P.M .Stell.
Espaxs S.A. 1981
Pag. 195-215.

Otorrinolaringología y Afecciones Conexas
Vicente G. Diamante
Promed 1986
Pag. 58-59.

Enfermedades De La Nariz, Garganta y Oído
John Jacob Ballenger
Editorial Jims- Barcelona 1972
Pag. 717-735.

Tratado De Otorrinolaringología
J. Berendes, R. Link, F. Zöllner
Editorial Científico-Medica. 1969. Barcelona.
Pag. 1349-1453.

Adv. Otolaryngol Head Neck Surg
James Sheehy, James E. Benecke
Year Book Medical Publishers, Inc. 1987
Pag. 143-170.

Stability Of Tympanoplasty In Children
Mirko Tos, Torben Lau.
Otolaryngologic Clinics Of North America-Vol 22, Nº1, February 1989
Pag. 15-28.

Techniques Of Tympanomastoidectomy.
M. Portmann.
Otolaryngologic Clinics Of North America- Vol 22, Nº 1, February 1989.
Pag. 29-40.

Indicaciones y Tratamiento Quirúrgico de la Patología no Tumoral de Oído Medio
Fundación De Otorrinolaringología-Pasteur 740 . Bs. As. Argentina. 1990.
Vicente G. Diamante.

Este trabajo ha sido publicado en la Revista de Salud Infantil de la S.A.P. (Sociedad Argentina de Pediatría) Vol 7 número 1 de marzo de 1998, pagina 16.