Dr. Gabriel Filiberti
Otorrinolaringólogo

Todos los otorrinolaringólogos hemos pasado por situaciones en las que por diversas circunstancias acuden a la consulta pacientes con indicación de cirugía por parte de un colega que a veces no compartimos o en contrapartida, pacientes con una clara indicación de cirugía y con tratamientos prolongados tendientes a evitar la misma.
Cuando hacemos una indicación de cirugía de amígdalas o adenoides en un niño debemos tener muy en claro que ello significa someterlo a un riesgo de anestesia y a uno potencial de hemorragia y que solo esta justificado si el paciente reúne las indicaciones precisas. No hacer la indicación en un paciente que reúna todas las indicaciones es empecinarse en situaciones que sólo atentan con la calidad de vida del paciente. Por esto entiendo que todo médico debe saber y tener bien en claro cuales son las indicaciones actuales de cirugía para poder decirle a su paciente si la indicación que le han hecho es la adecuada y ayudar de esta manera a evitar indicaciones o complicaciones innecesarias.
Amígdalas y adenoides pertenecen al anillo linfático de Waldeyer y es común que respondan a estímulos de manera mas o menos similar, pero la indicación de cirugía es precisa y especifica para cada una por separado. Nunca se operan las dos "ya que el niño esta dormido", se operan las amígdalas, las adenoides o las dos según las indicaciones que voy a detallar.

Las amígdalas palatinas se operan cuando dan síntomas, no cuando son grandes e impresionan al observador. Las hay grandes y asintomáticas que se dejan, solo se operan las que se manifiestan clínicamente, y lo hacen desde dos puntos de vista.
1- producto de infecciones
2- resultantes de su tamaño

INFECCIÓN:
Las amígdalas pueden ser asiento de infecciones frecuentes y recidivantes, de forma tal que hacen que el paciente tenga una mala calidad de vida por un lado y una probable causa de complicaciones infecciosas regionales, es por eso que cuando el paciente hace infecciones amígdalares debe ser operado en la medida que dichas infeccionen reúnan las siguientes condiciones
*anginas a repetición: se entiende por ello a una frecuencia de anginas de 8 episodios el último año, 10 los dos o 12 los tres últimos años.
*anginas de evolución tórpida: hay pacientes que con cada angina entran en afagia o convulsionan por la fiebre, o requieren de internacion para medicación parenteral porque no toleran la medicación oral. En estos casos no se espera la frecuencia antes mencionada, se operan antes.
*angina hemorrágica: esta es una variedad de angina que cursa como una angina eritematopultacea común, nada más que tiene como característica que de cada cripta amigdalar sale una gotita o un chorrito de sangre. El paciente aparte de los propios síntomas de la angina traga, saliva y vomita sangre, el hematocrito baja y la situación no es de lo mejor. Se debe agregar a la indicación antibiótica, el consumo de helado o la topicación con cáusticos o coagulantes y una vez superado el cuadro indicar la cirugía.
*flemones amigdalinos: antero superiores o posteriores, cuando se presentan son indicación de cirugía. Algunos especialistas lo hacen cuando se produce un episodio, otros creemos que de uno tal vez nos podemos curar sin secuela y no recidivar y hacemos la indicación cuando hacen 2 episodios del mismo lado. Ambas opiniones tienen un buen sustento así que entre ellas pienso que esta la indicación.

TAMAÑO:
Si todo lo grande se opera más de un cabezón deberíamos andar por este mundo decapitado. Hace unos años hubo una corriente quirúrgica que indicaba en estos pacientes la cirugía de solamente una de las amígdalas; Esto no se realiza más debido a la recurrencia de los síntomas por una hiperplasia contralateral compensadora. Sólo se indica cirugía de amígdalas cuando por su tamaño produce los siguiente síntomas
*apneas en sueño: de 10 o más segundos de duración o más cortas pero de una frecuencia seguida. Los familiares tienen miedo que se asfixie mientras duerme y hay algunos que han llegado a grabarles o filmarles para que uno les crea. La apnea en sueño con estas características lleva a un corazón pulmonar y tiene indicación quirúrgica.
*disfagia: son pacientes que comen bien pero generalmente a las carnes rojas la mastican y mastican, las pasean por la boca y las terminan dejando en el plato, o para que la traguen hay que picarla o cortarla diminuta.
*voz gutural: es difícil explicar con palabras como es esta voz. No es la rinolalia cerrada del que habla con la nariz tapada. Es una voz velada, engolada, sin resonancia.

Existen algunas otras indicaciones difíciles de agrupar que corresponden a situaciones especiales y particulares como ser:
*fisurados palatinos primarios o secundarios en los que el cirujano plástico nos refiere que necesita menos tensión en los colgajos que la amígdalas traccionan.
*lesiones tumorales que deben ser analizados (no se debe hacer biopsia de amígdala)
*polos inferiores hiperplásicos y péxicos que hacen de estos pacientes fáciles vomitadores.
*amigdalitis críptica con cáseum y una halitosis socialmente incompatible

Las vegetaciones adenoideas, ubicadas en la pared superior del cavum pueden manifestarse clínicamente dificultando el paso del aire que viene de la nariz y dar un cuadro de insuficiencia ventilatoria nasal o interferir en los movimientos de apertura de la trompa de Eustaquio y dar en consecuencia una otitis media serosa o con efusión. Bajo estas dos modalidades se manifiesta la hipertrofia adenoidea y se indicara la cirugía cuando:

INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
*hipertrofia adenoidea grado III/III sintomática
*hipertrofia adenoidea grado II/III que no revierte con tratamiento medico

OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN
*otitis serosa que no revierte con tratamiento medico. (independiente del grado)

• 
  Dos consideraciones deseo hacer.
  En más de una oportunidad se toma una Rx de perfil de cráneo (por ejemplo post-traumática) en la que se puede ver una adenoides III/III pero el paciente no tiene síntomas nasales ni auditivos. Estos son adenoides III asintomático y NO tienen indicación quirúrgica.
• El Dr. Charles Gates nos enseño que a veces la adenoides es pequeña pero aparentemente haría de reservorio bacteriano produciendo una éxtasis linfática en la zona. Esto produciría un mecanismo de inflamación intra luminar a nivel de la trompa de Eustaquio y esto justificaría la acumulación de secreción en el oído medio. Él demostró en términos estadísticos la efectividad de la cirugía de adenoides en la otitis serosa, por eso es que se indica esta cirugía independiente del grado de hipertrofia.