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| INSUFICIENCIA
VENTILATORIA NASAL |
Dr. Gabriel Filiberti
Otorrinolaringólogo
Para Pediatras y Generalistas
Podemos
definirla como la dificultad para respirar por la nariz. Es
la consulta en la cual nos manifiestan que no utilizan la nariz
para respirar, que lo hacen por la boca, que roncan, que suelen
salivar la almohada, que se levantan con sed por la mañana
o que necesitan tomar agua durante la noche.
Digamos que en grandes rasgos serían tres las situaciones
en las que podemos estar:
- que
no utilice la nariz para respirar porque la tenga obstruida
por alguna causa de tipo orgánico.
- que
no lo haga porque la tenga obstruida por alguna causa de tipo
funcional.
- que
no tenga su nariz tapada y que no la use por un mal hábito.
Sabemos
que el respirar por la nariz es lo normal y el no hacerlo lleva
a una gran cantidad de alteraciones que deseo mencionar:
El
aire, al pasar por la nariz se aclimata, se satura de agua,
se calienta y se limpia. Eso quiere decir que si no pasa por
ahí y lo hace por la boca, llegara en cantidad pero en
unas condiciones que no son las adecuadas.
La presión del aire en la fase espiratoria produce un
efecto expansivo en el tercio medio de la cara, ventila los
senos paranasales y favorece el desarrollo de esta región.
Al respirar por la nariz, la boca esta cerrada y la lengua se
apoya en el paladar. De esta forma ejerce una presión
sobre la arcada dentaria que se opone a la presión que
ejerce sobre ésta el tono de los bucinadores. Bajo estas
dos presiones contrapuestas crece en armonía el paladar
óseo. Si por no usar la nariz la boca esta abierta la
lengua no esta contra el paladar y este equilibrio de presiones
se rompe y es una de las causas por las que el paladar se deforma.
Para tragar es preciso usar la lengua y para que este complejo
mecanismo se realice de forma adecuada la punta de la lengua
debe tomar como punto de apoyo la ruga palatina. Esto se logra
si tenemos la boca cerrada, si no es así, la lengua se
apoya abajo, se interpone la lengua y da como resultado una
deglución atípica, con todas las alteraciones
que ella lleva.
En posición de pie, con la boca abierta se cae la saliva;
para evitarlo el niño hiperextiende su cabeza proyectando
hacia delante su mentón, esto lleva a un desplazamiento
de su punto de equilibrio que compensa flexionando sus rodillas
y llevando sus brazos para atrás. Esto a su vez nos produce
alteraciones en la postura mucho más complejas aún.
El oído medio equilibra sus presiones por la trompa de
Eustaquio. Esta se abre en cada movimiento de deglución
por la acción de los músculos periestafilinos
externo e interno. Esto se produce si hay un correcto mecanismo
de deglución y este a su vez se logra si el paciente
tiene una buena respiración nasal, si ésta falla,
falla todo el resto. Por eso no es raro encontrar en estos pacientes
patología en el oído medio.
No
deseo extenderme más en esto, sólo quiero trasmitirles
que cuando un niño no respira bien por la nariz hay una
potencialidad de daño tan grande que no podemos dejarlo
pasar sin estudio ni tratamiento. Por eso, volvamos a nuestras
tres posibles causas y las analicemos.
En éstas se agrupan aquellas patologías que ocupan
espacio, que son estáticas, uni o bilaterales, con o sin
secreciones, progresivas o estables, de la nariz o del cavum.
Pólipos únicos o múltiples en una o las dos
fosas nasales
- Desviaciones
de tabique nasal
- Hematomas
de tabique
- Cuerpos
extraños
- Hipertrofia
de cornetes
- Sinequias
- Hipoplasias
o atresias de coanas
- Hipertrofia
de adenoides
- Naso
o angiofibromas juveniles
- Tumores
Estas responden a aumentos y disminución del volumen de
las estructuras de la nariz con la consecuente fluctuación
de la insuficiencia ventilatoria nasal.
- Rinitis
alérgica
- Rinitis
vasomotora
- Rinitis
infecciosa (bacterias, virus, parásitos u hongos)
Son estos los pacientes que tienen permeable la vía aérea
pero no la utilizan. Siguen respirando por la boca, roncan, salivan
la almohada, etc. Responden a situaciones que perduraron en el
tiempo y el paciente las adopto como normales. Interponen la lengua
entre las arcadas dentarias, toda la cincha muscular peribucal
esta hipotónica, las cavidades a presión negativa
intra bucales(Espacios de Donders) no se forman y de ello resulta
que el cierre de la boca , que debe ser un mecanismo pasivo y
sin gasto de energía se transforma en uno activo, gasta
energía, se fatiga y se abre la boca.
Estas son seguramente las causas de respiración bucal de
diagnostico y tratamiento más difícil y las que
más sustentan la necesidad del trabajo interdisciplinario
de fonoaudiologos, fisioterapeutas y médicos.
Ahora que sabemos cuales son las causas por las que nuestro paciente
está con la boca abierta y no utiliza su nariz para respirar
estamos en condiciones de hacer nuestro diagnóstico. Las
causas orgánicas generalmente se diagnostican inspeccionando
al paciente, con rinoscopía si la patología asienta
en el tercio anterior de la nariz o con la ayuda del fibroscopio
si ésta es más posterior. Los fibroscopios no llegan
a tener 3.5 mm de diámetro, tienen una versatilidad de
movimientos estupenda que hace de esta herramienta de diagnostico
un gran aliado y además se puede utilizar desde edades
muy tempranas y prácticamente sin molestias para el paciente.
Debemos recordar que la mayor parte de las rinitis infecciosas
son de tipo vírico y salvo el caso de las gonocócicas
del lactante o las por estafilococos de la infancia deberíamos
esperar para dar antibióticos orales la presencia de secreciones
purulentas, inflamación del vestíbulo nasal, adenopatías
cervicales, fiebre, rinorrea posterior, tos o puntos sinusales
dolorosos.
Cuando pensamos en una posible causa alérgica es común
que estemos tentados a investigar la típica asociación
PICOR-RINITIS-OBSTRUCCION-ESTORNUDOS, pero he decirles que en
los niños rara vez encontramos todos ellos. Quizás
no aproxime mas al diagnostico el preguntar si hay en la familia
antecedentes de asma o alergia, si ha hecho antes de los 2 años
de vida laringitis subglóticas, si reacciona en demasía
cuando le pica un insecto, si notan relación con los cambios
de clima, si se relaciona con un cambio de casa, de colegio, una
mascota o el comienzo del desarrollo puberal. Si responde a corticoides
o antihistamínicos sistémicos o locales.
Si pensamos en una rinitis vasomotora, recordemos que generalmente
se acompaña de rubicundez, sudor palmar y taquicardia.
Si tenemos la inquietud de leer la formulación de los "descongestivos"
de venta libre podremos observar que suelen tener un antihistamínico,
un descongestivo, paracetamol o algún antifebril y si ha
de ser potente seguramente deberá tener vitamina c.
Sin ánimo de descartar estas pociones deberíamos
indicar las específicas para la patología, por eso
haré algunas referencias genéricas.
Antibióticos:
amoxicilina como primera línea, amoxicilina ibl, cefaclor
o cefuroxima como segunda línea, ceftriaxona como tercera
línea. Comodidad de posología y precio nos dan
algunas alternativas más que valoraremos en cada paciente.
El tiempo de tratamiento deberá ser como mínimo
entre 15 y 20 días.
Antihistamínicos:
loratadina creo que es la que más usamos, es segura,
de costo accesible y pocos efectos colaterales. Carbinoxamina
en niños menores de dos años. Teniendo la precaución
de no dar con macrólidos, astemizol sigue dando buenos
resultados sobre todo si la falta de apetito del niño
perturba a los padres. Cetrizina. Azelastina local tiene algunas
precisas indicaciones y es una alternativa útil.
Descongestivos:
efedrina o pseudo efedrina son los más usados. La limitación
de la administración en menores de 2 años es un
problema pero se puede sobrellevar en éstos con tratamiento
local o esteroides a dosis bajas.
Corticoides:
beta metil prednisona o betametasona son las que más
se utilizan por vía oral. Están reservados a los
casos rebeldes, asociaciones con antibióticos o en pequeños
en los que no se puede utilizar descongestivos. Beclometasona,
budesonide, fluticasona, triamcinolona o mometasona son las
alternativas como tratamiento local.
Gotas
nasales: Nafazolina o similares en niños grandes,
adolescentes y adultos es una buena opción de tratamiento
local. Debemos recordar que no debemos indicarlas por mucho
tiempo debido que después de los 7 días comienzan
a producir parálisis ciliar y esto nos complica un poco
la función de la mucosa.
Aspiración:
si no queda alternativa es una forma de sacar las secreciones
pero deberíamos evitarlas. Si el moco esta bien fluido,
por la colocación de solución fisiológica
o de vapor de agua, el sólo por declive y barrido ciliar
se elimina. La presión negativa de la "perita"
o el trauma de la sonda suelen irritar la mucosa nasal y a veces
producen rinitis que curan cuando dejamos de usar dichos elementos.
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