El siguiente es la presentación de un caso y una búsqueda bibliográfica realizada como consecuencia de la admisión del paciente. Después de diez años en el ejercicio de la profesión y trabajando en un servicio de ORL con un caudal de 5000 consultas anuales se presento a la consulta una niña de 10 años de edad portadora de una rinitis fétida de un año de evolución resistente al tratamiento habitual de antibióticos y descongestivos.
Se sospecho clínicamente la posibilidad de que la niña tuviera una rinitis atrófica ocenosa, se extrajo material para cultivo y se comenzó con el tratamiento empírico. Sorprendidos por la rareza de la patología es que comenzamos a realizar una prolija búsqueda bibliográfica y nos encontramos con que ésta es de lo mas escasa, y mientras más modernos eran los archivos en los que buscamos, menos era la información que encontramos. Es acá donde nos interiorizamos de los problemas que causa esta enfermedad en el ganado porcino, de los trabajos realizados en forma experimental en animales de laboratorio, los trabajos realizados o llevados a cabo por institutos vinculados con la medicina veterinaria y la pobre información referente a esta enfermedad en humanos, estos son los motivos que motivaron esta publicación que solo pretende aportar un caso a lo publicado hasta el momento.

El servicio de ORL del Hospital Infantil de la Municipalidad de Córdoba, Argentina cubre las necesidades asistenciales de este pequeño hospital de 60 camas que asiste en forma conjunta con otros dos hospitales pediatricos una población de escasos recursos económicos en esta ciudad mediterránea de 2000000 de habitantes.
De los 150.000 pacientes que concurren anualmente a nuestro Hospital, 5000 lo hacen al servicio de ORL. El caso que vamos a presentar fue el primero en nuestra corta vida asistencial. Al consultarlo con instituciones de mayor envergadura nos manifestaron su asombro por la baja frecuencia en estos tiempos de ocena. Así planteada la problemática es que se abordó al paciente desde un enfoque multidisciplinario involucrando en esto al servicio de bacteriología, el de infectología, anatomía patológica , inmunología y otorrinolaringología y así se inicio el estudio y tratamiento.

Se realizo una minuciosa historia clínica de la paciente haciendo especial hincapié en los antecedentes hereditarios, ambientales y tratamientos recibidos, se le administraron antibióticos de amplio espectro y se realizo toma de material, el que al procesarlo y cultivarlo permitió corregir la medicación y la conducta. En forma paralela se comenzó una búsqueda bibliográfica tendiente a rescatar la mayor información posible referente al tema.
Se trata de una niña de raza blanca que hace dos años, cuando tenía 10 de vida después de un aparente resfrío queda con abundantes secreciones nasales mucosas que progresivamente se van espesando hasta convertirse en costras. Mientras esto sucede la niña refiere perdida paulatina del olfato y los familiares comienzan a percibir la fetidez de las secreciones, las que en un primer momento se lo atribuían a una supuesta halitosis secundaria al estado catarral de la nariz. Se suceden numerosos tratamientos con antibióticos y descongestivos que solo atenuaban un poco el cuadro sin llegar a resolverlo y que recidivaba apenas terminada la medicación. Así paso un año hasta que deciden la consulta a nuestro servicio la que se realiza un año atrás. Los antecedentes recogidos en el interrogatorio sumado a la gran cantidad de costras presentes en la nariz, la marcada fetidez de las mismas y la falta total de sensibilidad de la fosa nasal, el gran diámetro de las fosas nasales a expensas de una aparente atrofia de la mucosa nasal nos llevo a remitir las costras al servicio de anatomía patológica para investigar posible afección lepromatosa y al servicio de bacteriología para realizar cultivo, tipificación y antibiograma. Se le indicaron pomadas nasales con vehículo graso, amoxicilina y control. En forma paralela comenzamos a buscar datos sobre rinitis fétida y para ello recurrimos a nuestra biblioteca en donde disponemos de algunos libros antiguos, otros mas nuevos, Internet y el sistema de consultas Medline. En estos últimos usamos como palabra clave OCENA, OZENA, RHINITIS & ATROPHY, ATROPHIC RHINITIS, FOETIDA RHINITIS , haciendo en ellos la búsqueda de los últimos cinco años ( 1993-1994-1995-1996 y 1997) .

Las pomadas resultaron buenas a los efectos de ablandar las costras y mejorar las molestias por ellas ocasionadas , fue necesario la prolija limpieza de las fosas nasales bajo visión microscópica y los lavados diarios. Los lavajes usados en posición y con técnica de Proetz fueron de mucha utilidad usando para ellos solución de ClNa al 5% o solución glucosada al 10% siendo ésta última menos irritante para la paciente y clínicamente impresionó darle mejor aspecto a la mucosa.
El cultivo de las costras se realizo en agar sangre, ENB, agar de Mc. Conkey y tripticasa de soja agar desarrollando a las 48 hs. colonias mucoides de tendencia a la coalescencia de bacilos Gram negativos cortos, inmóviles y encapsulados, características propias de la Klebsiella ozenae. En el antibiograma se evaluó se sensibilidad del germen a gentamina, ceftriaxona, trimetoprima - sufametoxazol, cefotaxima , ciprofloxacina, ampicilina y ampicilina sulbactam siendo sensible a todos ellos.
Vacunoterapia, vitamina A, macrólidos, amoxicilinas con ac. clavulámico y últimamente ciprofloxacina han mejorado mucho la sintomatología nasal , han disminuido la producción de costras, no hay fetidez, la sensibilidad nasal se ha mejorado de manera tal que la extracción de las costras se hace dificultosa.
Se realizo una biopsia de la mucosa de la porción media del tabique en la que se observo metaplasia pavimentosa con marcada disminución de las glándulas mucosas. En la lámina propia se evidencia fibrosis, moderado infiltrado inflamatorio predominantemente de células plasmáticas que se disponen en forma difusa y alrededor de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño. En la luz de los vasos se destacan trombos de un material amorfo acidófilo, cuyas características al microscopio óptico son similares a la de la fibrina. También se observaron vasos sanguíneos cuyas células endoteliales son prominentes.
Consultado el Departamento de inmunología , con la poca información de la que disponemos y en base a los hallazgos anatomopatológicos comenzamos tratamiento con prednisona a 30 mg. por día durante 15 días con dosis decreciente a partir del quinto con muy poca respuesta . Estamos tratando de convencer a la paciente de los beneficios que podría brindar la investigación de posibles depósitos de inmunocomplejos en una nueva biopsia.

La poca experiencia nuestra en esta patología ya ha sido mencionada en los apartados anteriores , pero no podemos dejar de compartir con Uds. la sensación que sentimos cuando en busca de publicaciones nuevas al respecto encontramos muy poco y es acá donde empezamos a dudar si estamos buscando correctamente o no. Libros publicados hace décadas abundan en detalles y esbozan tratamientos de dudosos resultados y en todos mencionan alternativas quirúrgicas difícil de comprender con los modernos estudios de fisiología nasal. Sorprendente es también ver que la búsqueda bibliográfica realizada de los últimos cinco años aporto solo 11 publicaciones de las cuales 2 hacen referencia a la alternativa terapéutica con ciprofloxacina, 2 a alternativas quirúrgicas, 1 a la etiología y 1 a la historia y todos los otros artículos se refieren a medicina veterinaria aplicada a porcinos o conejos.
Esperando con esta estar haciendo un aporte a lo poco publicado al respecto agradeceremos cualquier información.

AUTORES:
Dr. Gabriel Filiberti , otorrinolaringólogo
Dra. Patricia Moreno, anatomopatólogo
Dra. Silvia Yudowsky, bioquímica
Hospital Infantil Municipal, Córdoba , Argentina.

Tratado de Otorrinolaringología. Berendes, Link. vol 1. pag.494. Barcelona 1969.

Otorrinolaringología Clínica. A.G.D. Maran. P.M. Stell. pag. 280. Estaxs S.A. Barcelona 1981.

Otorrinolaringología. Franz Conde Jahn. pag.442 . Barcelona 1972

Hamilton; Roe; Webster. Dpto of Clinical Veterinary Science, University of Bristol.
J-Clin-Microbiol.1996 Sep; 34 (9) : 2185-90

Late seqelae of surgical tretment for ozena. Aksenov; Kralin; Dzhillad.
Vestn-Otorinolaringol. 1996 Jan- Feb (1). : 50-1

The quantitation of turbinate atrophy in pigs to measure the severity of induced atrophic rhinitis
Gatlin; Jordan; Shryock.
Can-J-Vet-Res. 1996 Apr; 60 (2) : 121-6

Successful treatment of ozena with ciprofloxacin. Nielsen; Olinder; Nielsen; Malmborg
Dep of ENT, Ryhov Hospital, Jonkoping, Sweden.
Rhinology. 1995 Jun 33(2) : 57-60.

Field trials with a new genetically engineered vaccine for protsction against progresive atrophic ....
Bording; Nymark, Smidt. Royal University, Copenhagen, Denamark.
Acta-Vet-Scand. 1994; 35(2) : 155-63

Submucous implantation with pedicel auto-flap of cheek muscle for atrophic rhinitis.
Wang; Ren ; Qiu. Qing County Peoples Hospital, Hebei.
Chung-Hua-Erh-Pi-Yen-Hou-Ko-Tsa-Chih. 1994; 29(3): 137-9

Ozena. Burns-JL
J-Otolaryngol. 1993 Apr. 22(2). : 135

On the etiology of systemic ozena. Zakrzewski-J
Otolaryngol-Pol. 1993; 47(5): 458-8

Ciprofloxacin for rhinoscleroma and ozena.
Borgstein-J; Sada-E; Cortes-R
Lancet. 1993 Jul 10; 342 (8863) : 122

Dr. Gabriel Filiberti. Servicio de ORL Hospital Infantil Municipal
Córdoba , ARGENTINA. e- mail : gabifiLi@hotmail.com

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