El principal síntoma de reflujo es un ardor retroesternal (pirosis) que se irradia hacia el cuello. El ardor puede ser calmado con antiácidos, pero dicho alivio es solo temporario. En algunos pacientes el reflujo puede causar dolor toráccico, pudiendo ser confundido con coronariopatías. También puede exacerbar el asma o causar otros problemas pulmonares.

La extensión del daño epitelial del esófago depende de la frecuencia con que se produzca el reflujo y el tiempo de contacto de dicho contenido con la mucosa. La Pepsina es el principal componente del reflujo, y el daño producido por esta se caracteriza por ulceración, erosión y hemorragia extensa de la mucosa. El acido y la pepsina juntos son mas dañinos para la mucosa que cada uno de ellos por separado, y la presencia de sales biliares incrementa aún más los efectos de estos últimos.

La relajación del esfínter esofágico inferior es más común luego de las comidas, y mas común aún luego de comidas con alto contenido en grasas, ya que estas demoran el vaciamiento gástrico, y su presencia a nivel de duodeno es un estímulo para la relajación del esfínter esofágico inferior. Otros alimentos que tambien se relacionan son la manteca, frituras, chocolate, queso, huevo, carnes rojas, cafeína (especialmente el te y cafe), bebidas carbonatadas (bebidas cola), menta y el consumo de alcohol particularmente en la noche. La hernia hiatal puede jugar un rol a considerar en esta patología. El incremento de la presión intraabdominal resultante de ropas demasiado ajustadas, obesidad, embarazo, ejercicios, tos, abuso de comidas o bebidas carbonatadas favorece el reflujo, y hipersecreción gastrica asociada al estres y el tabaco, es frecuentemente encontrada en estos pacientes.

Muchas son las patologías laríngeas asociadas con el reflujo, y las manifestaciones laríngeas varían considerablemente. El edema laríngeo es la marca del reflujo laringofaríngeo, y es frecuentemente pasado por alto como hallazgo positivo. Muchos otorrinolaringólogos, confían sus sospechas en el hallazgo de eritema, o "laringitis posterior" (Aritenoides congestivos, hipertrofia de mucosa de la comisura posterior), pero desafortunadamente estos hallazgos no estan presentes en la mayoría de los pacientes con reflujo. El edema de la mucosa puede ser difuso o puede crear una imagen falsa de "sulcus vocalis" (Seudo sulcus) que es el resultado del edema subglótico en el espacio de Reinke. La presencia de secreciones en la laringe no siempre es el resultado de una infección o de descarga postnasal. Este hallazgo puede resultar probablemente de la respuesta tisular de la mucosa a la irritación crónica. Ademas de la ulceración y de granulomas encontrados en estos pacientes, en muchos de ellos se asocia el reflujo al mal hábito vocal.

El laringoespasmo paroxístico, si bien es un síntoma poco frecuente, para el paciente que lo experimenta resulta una experiencia muy desagradable, ya que se acompaña de un severo estridor inspiratorio a causa de una repentina, prolongada y energica aposición de la cuerdas vocales como consecuencia de una respuesta laríngea refleja al reflujo. El arco reflejo, consiste en una rama aferente a traves del nervio laríngeo superior y una rama eferente, el nervio laringeo inferior. Dicho cuadro es tan característico que el paciente en la consulta puede llegar a imitar con gran similitud. Es de aparición paroxística y ocurre sin aviso. A veces despierta al paciente mientras que en otros ocurre durante el día

En el Edema de Reinke, la degeneración polipoidea resulta de la irritación laríngea crónica por períodos de varios años, es casi siempre bilateral y afecta principalmente a mujeres fumadoras en edad adulta; sin embargo ha sido observada en no fumadores o en hipotiroideos. Esta degeneración polipoidea puede mejorar con terapia antirreflujo y la sesación de fumar. De todas maneras la mayoría de estos pacientes necesitan tratamiento quirúrgico. Es llamativo que luego del tratamiento quirúrgico algunos pacientes permanecen con disfonía prolongada, que en parte puede ser debida a reflujo gastroesofágico, por lo tanto se debería instituir terapia anti reflujo en el período perioperatorio. Muchos de estos pacientes con degeneración polipoidea tienen pHmetría anormal.

La Estenosis laríngea, es causada tambien por el reflujo, siendo este factor el segundo en importancia luego del trauma. Esta manifestación incluye la estenosis subglótica y la estenosis laríngea posterior, y en sus comienzos se observa como edema generalizado con formación de tejido de granulación, el cual se organiza posteriormente llevando a la estenosis por fibrosis. El tratamiento quirúrgico de la estenosis falla cuando no se corrige previamente el reflujo y se han observado buenos resultados con la utilización del Omeprazole o la fundoplicatura.

En el Cancer de laringe, el reflujo gastroesofágico actúa como un factor de riesgo en algunos casos, siendo favorecido en este tipo de pacientes por la combinación del etanol y el tabaco que predisponen el reflujo. El tabaco y el alcohol influyen adversamente en casi todos los mecanismos antirreflujo: retardan el vaciamiento gástrico, disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior y la motilidad esofágica, disminuyen la resistencia mucosa e incrementan la secreción ácida del estómago.

Puede observarse también edema importante de las cuerdas verdaderas y falsas que "obliteran" el ventrículo, uno de los hallazgos más sospechosos de reflujo laringofaríngeo.

Hallazgos endoscópicos en la laringe:

MONITOREO DE pH

El Monitoreo de pH es usado para medir el ácido en el esófago y en la faringe. Se realiza colocando dos probetas, a traves de la nariz, hacia la faringe, donde permanecerá durante toda la noche.Una de las probetas es colocada en el esofago distal a cuatro centímetros del esfinter esofágico inferior, y la otra colocada en la hipofaringe, detrás de la laringe, justo por debajo del esfínter esofágico superior. Ambos sensores estan conectados con un cateter a una pequeña computadora que el paciente lleva alrededor de la muñeca. En general, el más importante parámetro que se considera es el porcentaje de tiempo que el pH es menor que 4, y su medición es grabada por tiempo en el la posisción parado, tiempo en la posición supina y total de tiempo del estudio. Cuando es positiva, es diagnóstica de reflujo laringofaríngeo.

El monitoreo a doble probeta del pH es de particular importancio en ORL ya que de otra manera el diagnóstico no podría confirmarse.

ESOFAGOGRAFIA

La esofagografia con bario, se realiza mediante un trago de bario usado como material de contraste radiológico, lo que permite al otorrinolaringólogo controlar la integridad de la luz esofágica. A pesar de que el trago de bario, no es un estudio sensible para demostrar reflujo gastroesofágico, puede poner de manifiesto anormalidades que de otra forma pasarían inadvertidas como por ejemplo el esófago de Barrett, carcinoma de esófago, ulceras.

En vistas de que la mayoría de los pacientes con reflujo laringofaríngeo poseen buena función del esófago, y no tienen esofagitis, la esofagografía no se recomienda.

El tratamiento del reflujo laringofaríngeo, debe ser individualizado y adecuado a la sintomatología del paciente. En general hay varias pautas de tratamiento:

• Cambio de hábitos y dieta para reducir el reflujo
• Medicación para reducir el ácido estomacal
• Cirugía para prevenir el reflujo

La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento por algún tiempo, mientras que otros lo necesitan todo el tiempo. Algunos pacientes se recuperan completamente en el lapso de meses, pudiendo haber curado. De alguna manera padecer de reflujo laringofaríngeo es como tener presión arterial alta; con tratamiento puede no producir problemas medicos serios, mientras que sin tratamiento puede ser serio, y en algunos casos peligroso.

En general se preconizan tres niveles de terapia antirreflujo.

• Nivel I: Modificación del estilo de vida y la dieta
• Nivel II: Nivel I más bloqueantes H2 (como cimetidina, ranitidina o famotidina
• Nivel III: Terapia con Omeprazol o Cirugía antirreflujo.

La experiencia clínica de algunos otorrinolaringólogos parece indicar que el tratamiento debe ser individualizado, con el nivel de tratamiento dependiendo de la severidad de la sintomatología. Para pacientes con reflujo "común", el nivel I o nivel II de tratamiento puede ser la terapia adecuada, sin embargo se puede esperar el fracaso en el tratamiento en aproximadamente 35% de los pacientes. Si falla el nivel II, está indicado el tratamiento con omeprazol. Es interesante destacar que en los pacientes con reflujo laringofaríngeo, los síntomas no se resuelven en el período de días o semanas, y a menudo lleva meses para la resolución completa.

Idealmente, en todos los pacientes con carcinoma de laringe, estenosis o laringoespasmo, debería realizarse un dosaje en 24 horas del pH, antes de instituirse el tratamiento, lo cual no siempre es posible, particularmente si el paciente requiere de tratamiento quirúrgico de urgencia, como la traqueotomía. Sin embargo se deberían realizar todos los esfuerzos para obtener el estudio del pH previo al tratamiento en este grupo de pacientes, porque:

• Establece el diagnóstico
• Determina la severidad del reflujo
• Permite que el tratamiento sea individualizado
• Justifica un tratamiento no convencional.

El problema con los bloqueantes H2 es que la pepsina, que es el principal agente en el reflujo, se activa con el ácido del estómago, y a un pH de 4.5, el 70% de la actividad peptica se mantiene.

El Omeprazole, ha revolucionado la terapia antirreflujo, comparada con los resultados obtenidos con los bloqueantes H2.

NIVEL I

Consiste en modificación de hábitos de vida y alimentarios. Las grasas disminuyen la presión del esfínter esofagico inferior, permitiendo el paso del contenido ácido del estómago hacia el esófago. Por otra parte se debería aconsejar la dieta rica en proteínas ya que estas aumentan el tono del esfínter esofágico inferior. También se desaconseja la ingesta de chocolates, mentas, bebidas carbonatada, cafeína, etanol. También es conveniente en estos pacientes no acostarse hasta 3 horas después de las comidas.

Las modificaciones en el habito de vida, consisten en dejar de fumar, no usar ropas ajustadas, pérdida de peso, elevación de la cabecera de la cama.

Los líquidos antiácidos administrados una hora antes de las comidas y antes de dormir, han demostrado disminuir la secrecion ácida durante tres horas.

NIVEL II

Consiste en agregar al nivel I medicación, con el objetivo de disminuir la secreción. Los bloqueantes H2, disminuyen segura y eficazmente la secreción ácida. Estos agentes, inhiben selectivamente la estimulación de las células parietales por la histamina. Los más utilizados son cimetidina, famotidina y ranitidina

Los agentes colinérgicos también tienen sus efectos benéficos. Estos han demostrado incrementar el tono del esfínter esofágico inferior, incrementar la amplitud de la peristalsis del esófago y promover el vaciamiento gástrico. Los más utilizados son cisapride y metoclopramida. Cisapride, actúa vía receptores de serotonina estimulando la secreción de acetilcolina en el plexo mientérico, el cual incrementa la motilidad esofágica y acelera el vaciamiento gástrico. Esta droga es sinérgica con los bloqueantes H2. Estudios realizados demuestran que a dosis de 10-20 mg de cisapride cuatro veces al día, mejora la esofagitis (endoscópica y sintomáticamente) en aproximadamente 57 al 69% de los pacientes.

La terapia inicial con ranitidina es aconsejada a dosis de 150 mg diarios. Luego de que el paciente ha sido tratado durante seis a ocho semanas, el otorrinolaringólogo debería realizar un nuevo exámen, y si éste acusara recurrencia de los síntomas o los hallazgos del exámen sugieren recurrencia, la dosis de ranitidina debería aumentarse de manera escalonada hasta 300 mg, en un período de semanas o meses.

Es de destacar que el tratamiento médico con bloqueantes H2 a menudo falla en pacientes con laringitis por reflujo.

• Omeprazole. Es el primer miembro de una clase de agentes antisecretores, los benzimidazoles. Este actúa mediante el bloqueo irreversible de la enzima hidrogeno/potasio ATPasa (bomba de protones) en la superficie secretora de las células parietales del estómago. Esta droga usada en el tratamiento del relujo, es mucho más efectiva que los bloqueantes H2. Entre otros usos, incluye el tratamiento de la úlcera gastroduodenal.

Cuando Omeprazole fue introducido en Estados Unidos En 1989 The Food and Drug Administration, recomendaba que sea usada a dosis de 20 mg. diarios sólamente por seis a ocho semanas. Dicha recomendación fue hecha poque el Omeprazole en altas dosis y por períodos prolongados mostro en animales de experimentación, la aparición de tumores carcinoides. Por otro lado, en Europa, la terapia por largo tiempo con Omeprazole no ha mostrado la aparición de ninguna forma de tumor maligno, y se considera actualmente que ésta droga es segura, y puede ser usada en períodos prolongados y a altas dosis.

En pacientes con reflujo la dosis inicial que se recomienda es de 20 mg diarios, en una sola toma durante seis meses. Luego de estos seis meses, y asumiendo que la voz del paciente ha retornado a la normalidad, la dosis debería reducirse y comenzar con bloqueantes H2. En aquellos en que la sintomatología es más importante, puede administrarse Omeprazole dos veces al día.

En los profesionales de la voz, con laringitis por reflujo, Omeprazole debería ser usado antes y durante los períodos de intensa actividad programada.

Existe una alternativa terapéutica con respecto a la terapia crónica con Omeprazole, que consiste en "pulsos", que puede ser utilizada en algunos pacientes. Consiste en administrar alternativamente Omeprazole y bloqueantes H2 cada seis meses. Tiene como ventaja permitir que las células parietales del estómago se "recuperen" durante la fase de tratamiento con bloqueantes H2.

• CIRUGIA ANTIRREFLUJO. En casos selectos, en aquellos con la forma más severa de reflujo, particularmente en pacientes jóvenes (menores de 40 años), se debería considerar la cirugía (fundoplicatura). Si por ejemplo una persona joven se presenta con obstrucción laríngea, sin antecedentes de trauma o intubación, y la medición del pH revela severo reflujo gastroesofágico y presion muy baja del esfínter esofágico inferior (menos de 6 mm de Hg) en la manometría, probablemente la cirugía sería el mejor tratamiento antirreflujo. Esta situación es muy infrecuente, pero existe, por lo que se debe tener en cuenta.