Cáncer de laringe. Cirugía de preservación del órgano
Con excelente poder angiolítico (destrucción vascular) mediante Radiofrecuencia de 4Mhz asistida por tiempo, es posible extirpar lesiones malignas de los pliegues vocales sin sangrado en el campo operatorio (bloodless technique). Las características y diferencias de celularidad entre el tejido sano y enfermo hacen diferencias en la vulnerabilidad de los tejidos, basado en la cantidad de líquido intracelular que posee cada superficie. La energía de RF produce un efecto térmico dependiente de la resistencia del tejido, la densidad de la corriente y el tiempo de aplicación que provoca transformaciones celulares. Es por ello que se logra preservar al máximo al ligamento vocal y la extirpación de tumores malignos, conservando las estructuras del ligamento vocal.
Cromoendoscopía y magnificación en el diagnóstico de lesiones malignas y premalignas
La cromoendoscopía es una técnica que utiliza la aplicación de tinciones para valorar los cambios epiteliales, las características del tejido y mejorar el diagnóstico de lesiones de la vía aérea superior durante la endoscopía. Resalta las irregularidades de la mucosa. Delinea las lesiones neoplásicas superficiales y crea un efecto tridimensional de la superficie estudiada. Se utiliza el colorante de contraste Indigo Carmín instilado sobre la superficie mucosa previo a operar. La magnificación se logra mediante el uso de endoscopios rígidos asociados a una cámara HDTV al máximo zoom posible. Se obtiene una magnificación aproximadamente de 150 campos. Para realizar una correcta cromoendoscopía de los cambios vasculares se requiere no sólo de suficiente resolución sino de una adecuada magnificación. Consideramos como un método superador para la visualización de los patrones vasculares de las lesiones mucosas superficiales lo que permite sospechar y hacer «diagnóstico in vivo» mediante una «biopsia óptica» de lesiones neoplásicas.
Magnificación de los endoscopios rígidos. Areas menores a 0.125 mm pueden ser observadas con claridad. (Test Chart USAF 1951)Cromoendoscopía intraoperatoria para observación de los límites tumorales y características de la superficie de la lesión.Tinción de la lesión tumoral con colorante de contraste Indigo Carmín. Cromoendoscopía.Instilación del Indigo Carmín mediante aguja larga adosada a la jeringa pre-llenada con la tinción. Visualización mediante endoscopio rígido de 30 grados (broncoscopio).
Cromoendoscopía. Cambios en la morfología vascular: Hallazgos de alarma en lesiones de superficie cordal.
El camino propuesto hacia un diagnóstico más preciso de las lesiones laríngeas es la observación endoscópica detallada de la microestructura epitelial superficial y los cambios vasculares que en ella se producen
En esta imágen de magnificación se observan los siguientes cambios: -Ingurgitación vascular,-Adelgazamiento epitelial (Depósito de la tinción), -Dismorfismo capilar en «ZIG-ZAG»Detalles observados en la Cromoendoscopía con Magnificación en lesión sospechosa de malignización: •Pérdida del patrón «lineal» vascular •Desorganización vascular •Sobre-elevación •Leucoplasia circundanteArea de franco aspecto tumoral con sospecha de malignidad: •Proliferación vascular inminente •Aspecto tumoral•Proliferación vascular periférica a la lesión (branching feeding vessels)Características cromoendoscópicas en el carcinoma epidemoide de cuerda vocal: •Granularidad en la lesión, •Leucoplasia, •Ingurgitación vascular.
Cirugía en el cáncer de laringe temprano. Radicales vs. Conservadores?
De qué lado nos ponemos? Radicales vs Conservadores
Para la aplicación de la energía de Radiofrecuencia de 4Mhz (Rf 4Mhz) fue necesario el desarrollo de instrumental en forma de electrodos multiangulados. Estos electrodos fueron diseñados y patentados en Argentina bajo la denominación «Electrodo Multiangular Rey Caro» para alcanzar al órgano, incluso en aquellas partes difíciles de acceder o áreas ocultas a la visión rectilínea. Al hablar de «Bloodless Technique» nos referimos a la técnica quirúrgica basada en la angiolisis (destrucción vascular selectiva) lo que permite realizar una técnica sin sangrado operatorio y con excelente visualización de los planos quirúrgicos para preservar al máximo la laringe y evitar resecciones agresivas que podrían dejar secuelas definitivas en la voz. Fue Ellman quien patentó la tecnología de radiofrecuencia de 4MHZ en el año 1999 y a partir de la fecha se ha extendido con múltiples usos. En nuestra opinión, la energía de radiofrecuencia óptima para uso en laringe es la de 4MHZ, con una frecuencia similar a la banda de una radio marina.
El tratamiento quirúrgico de la lesión pre maligna o maligna mediante radiofrecuencia se basa en el efecto joule producido por una corriente de energía de alta frecuencia en el tejido biológico. Esta energía de RF produce un efecto térmico dependiente de la resistencia de los tejidos, la densidad de la corriente y el tiempo de aplicación que determina muchas transformaciones celulares. Utilizamos diferentes densidades de energía, tiempo e intervalo de pulso, además de la modulación en la amplitud de la onda sinusoidal acorde con el tamaño de la lesión.
Una de las ventajas de trabajar con electrodos de RF, es la posibilidad de obtener un feed back otorgado por la palpación de los tejidos mediante el instrumental. El diámetro del electrodo es esencial en la fórmula de generación de calor. Los electrodos con una sección delgada crean una alta densidad de corriente y una alta temperatura favoreciendo la acción de corte. Aquellos con una mayor superficie crean una menor densidad de corriente, menor temperatura realizando el efecto de coagulación. Es por ello que la forma del electrodo va de acuerdo a la necesidad del cirujano.
El límite de la lesión y el aspecto de la mucosa circundante definen la conducta quirúrgicaLa expansión periférica de algunos tumores malignos es inicialmente superficial, lo que permite resecciones de proximidad al límite de la lesión.
Lesiones preneoplásicas y neoplásicas de laringe. Tratamiento con Radiofrecuencia (Rf) de 4Mhz asistido por Tiempo
Caso 1
Caso 1: Lesión tumoral (carcinoma epidermoide) ligeramente sobreelevada y vegetante que involucra al pliegue vocal izquierdo hasta comisura anterior sin invasión al pliegue vocal contralateral.
Caso 1: Cromoendoscopía intraoperatoria (exploración de comisura anterior para delimitar la lesión)
Caso 1: Con instrumental delicado se explora el ventrículo apartando la banda ventricular izquierda (falsa cuerda vocal)
Extirpación de la lesión mediante Radiofrecuencia de 4Mhz asistido por Tiempo
Caso 1: Lesión extirpada con conservación del ligamento cordal
Caso 2
Caso 2: Pre operatorio. Lesión maligna incipiente (Carcinoma in situ) de cuerda vocal izquierda y displasia severa del pliegue vocal derecho.Caso 2: Resultado post operatorio. Se observa al órgano libre de lesión leucoplásica y normalización del color y aspecto de la superficie cordal.
Caso 3
Caso 3. Lesión leucoplásica con áreas ligeramente sobre-elevadas y eritematosas del pliegue vocal derecho. El informe de anatomía patológica corresponde a una displasia leve.Caso 3. Cromoendoscopía con Indigo Carmín en consultorio. La lesión luego de la tinción es mejor delimitada y su superficie es observada como claramente displásica.Caso 3. Cromoendoscopía con Indigo Carmín intraoperatoria de la superficie cordal derecha. La tinción muestra claramente el límite entre las áreas afectadas y sanas.Caso 3. Extirpación de la lesión del pliegue vocal derecho mediante Radiofrecuencia de 4Mhz asistido por Tiempo. El ligamento cordal es cuidadosamente preservado para conservar la voz del paciente.
Caso 3. Imágen post operatoria inmediata intraquirúrgica, donde se observa la resección completa de la lesión tumoral incluído los márgenes de seguridad.Caso 3. Post operatorio de 30 días de evolución.Caso 3. Post operatorio de 6 meses de evolución. La persistencia de pequeñas áreas blanquecinas (leucoplásicas), como se observan en el pliegue vocal derecho en la proximidad de la comisura anterior, requieren de control endoscópico periódico.Caso 3. Post operatorio alejado de 7 años.
Caso 4
Caso 4. Lesión eritematosa (rojiza) y ligeramente sobreelevada en toda la superficie del pliegue vocal derecho. El informe de anatomía patológica confirma una queratosis laríngea.
Caso 4. Cromoendoscopía con Indigo Carmín intraoperatoria. Mediante la tinción se establecen claramente los márgenes de la lesión previo a la cirugía.
Caso 4. Mediante Rf 4Mhz asistido por Tiempo se extirpa la lesión respetándo al máximo el ligamento vocal.
Caso 4. Extirpación completa de la lesión. Se observa el ligamento vocal preservado
Caso4. Proceso de cicatrización
Proceso de cicatrización avanzado
Caso 4. Post operatorio alejado a los 12 meses
Caso 4. Post operatorio alejado a los 12 meses
Caso 5
Caso 5. Queratosis del pliegue vocal izquierdo. Se observa lesión ligeramente sobre-elevada y blanquecina (leucoplásica) con ingurgitación vascular y desarrollo de telangiectasias circundando a la lesión.Caso 5. Observación de la lesión mediante cromoendoscopía con Indigo Carmín. Sobre-elevación y leucoplasia caracterizan a la superficie lesional.Caso 5. Extirpación de la lesión completa incluyendo un márgen de seguridad superficialCaso 5. Resolución completa a los 12 meses post operatorios.
Caso 6
Caso 6. Leucoplasia de ambas cuerdas vocales. La imágen endoscopica corresponde a una displasia epitelial leve (a moderada focal) y lesión citopática viral por HPV (coilocitos).Caso 6. Post quirúrgico de 15 días de evolución.Caso 6. Post quirúrgico de 12 meses de evolución. Persisten pequeñas áreas blanquecinas (leucoplásicas) en la porción anterior de ambos pliegues vocales las que requieren control endoscópico a largo plazo.
Caso 7
Caso 7. Tumor vegetante e infiltrante del pliegue vocal derecho
Caso 7. Imágen de la comisura anterior. El tumor no llega hasta el extremo anterior del pliegue vocal derecho y respeta la comisura anterior.
Caso 7. Endoscopía rígida intraoperatoria sin cromoendoscopia.Caso 7. Exploración con instrumental luego de la tinción con Indigo Carmín.Caso 7. Extirpación completa de la lesión por vía endoscópica asistida por Radiofrecuencia de 4Mhz. Se extirpa la falsa cuerda vocal derecha para la correcta visualización del campo operatorio y el control endoscópico post operatorio.
Caso 7. 21 días post operatorios
Caso 7. Post operatorio a los 60 días
Caso 7. Post operatorio a los 12 mesesCaso 7. Post operatorio a los 12 meses
Caso 8
Caso 8. Leucoplasia y queratosis severa del pliegue vocal izquierdo. Displasia moderada-severa.
Caso 8. Infiltración subepitelial de la lesión mediante aguja de Zeitels con solución salina, para despegar la patología del plano profundo.
Caso 8. Lesión infiltrada con solución salina.
Caso 8. Control endoscópico a los 13 meses. Laringe libre de lesión.
Caso 9
Caso 9. Lesión infiltrante que involucra a la totalidad del pliegue vocal derecho . Carcinoma epidermoide moderadamente invasor.Caso 9. Lesión infiltrante del pliegue vocal derecho. Carcinoma epidermoide moderadamente invasor.
Caso 9. Proceso de cicatrización post quirúrgica a los 15 días.
Caso 9. Control a los 60 días
Caso 9. Cicatrización completa. Laringe libre de lesión.
Caso 10
Caso 10. Tumor de comisura anterior y cuerda vocal izquierda. Carcinoma epidermoide invasor.Caso 10. Exámen endoscópico con fibra óptica de comisura anterior. Tumor que infiltra la totalidad de la región.Caso 10. Post quirúrgico de 9 días de evolución. En el área operada se observa formación de fibrina cicatrizal la que se extrae en consultorio bajo anestesia local mediante hisopado por vía transoral endoscópica. La extracción de la fibrina (tejido de reparación) es esencial para evitar la sinequia de comisura anterior. Caso 10. Post operatorio de 21 díasCaso 10. Cicatrización completa 9 meses post operatoriosCaso 10. Post operatorio de 18 meses.
